健康指导联合胰岛素强化治疗老年糖尿病的效果

陶燕华

(芜湖市第一人民医院，安徽 芜湖 214000)

糖尿病强化治疗在老年2型糖尿病(T2DM)治疗中具有显著效果，能有效控制血糖，缓解高糖状态对身体造成的毒素，同时恢复第一时相胰岛素的分泌作用〔1〕。多数患者在医师和护士精心的治疗和护理下血糖控制效果良好，出院后因自我约束力不强放松自我管理，导致疾病反复甚至出现糖尿病相关并发症，致使病情加重，因此需要对患者采取健康指导措施，提升其自我管理能力〔2〕。有报道表明〔3〕：超过80%的T2DM患者伴有肥胖或超重，体重增加风险已经成为DM患者接受胰岛素治疗的心理障碍之一。本文观察T2DM患者实施健康指导联合胰岛素强化治疗效果。

1 资料与方法

1.1临床资料 病例纳入时间为2014年4月至2016年9月，芜湖市第一人民医院86例老年T2DM患者均对本次研究知情同意。纳入标准：①符合《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》〔4〕中的相关诊断标准；②使用2种或2种以上的口服降糖药(OAD)(包括磺脲类、双胍类和其他OAD联合使用)至少3个月内血糖控制效果较差者；③糖化血红蛋白(HbA1c)≥9.0 mmol/L。排除标准：①60岁以下者；②合并严重器质性疾病者；③有精神性疾病史者；④恶性肿瘤或者合并糖尿病急性并发症者。采用随机综合平衡法分为观察组和对照组，对照组43例中男女比为23∶20,年龄60～79岁，平均年龄(69.4±9.0)岁，体重70～105 kg，平均体重(87.6±16.4)kg；体重指数(BMI)25～36 kg/m2，平均BMI(30.5±4.7)kg/m2。对照组43例中男女比为25∶18，年龄61～79岁，平均年龄(70.1±8.3)岁，体重72～105 kg，平均体重(87.8±15.3)kg；BMI 24～36 kg/m2，平均BMI(30.2±4.1)kg/m2。两组临床资料均衡性较好(P>0.05)。

1.2治疗 患者均实施健康指导，在此基础上，对照组口服阿卡波糖片治疗，观察组行胰岛素强化治疗。具体措施如下：①组建健康指导小组：由本科室医师、主管护师、营养师、护士组成健康指导小组，小组成员均在本岗位工作年限>3年，取得相应资质。②健康指导：了解患者病情、年龄及文化程度、疾病掌握情况、生活方式等信息，针对患者薄弱环节强化健康指导。每天上午进行“一对一”健康教育指导，要求患者及家属均参加，培训内容包括疾病知识宣教、治疗方法、药物治疗、并发症防治、自我监测及心理健康维护等内容。每周三、周五下午组织患者交流和讨论，其中共性疑难问题由护理人员统一解答，纠正不良生活习惯。组建疾病康复小组，建立微信群或QQ群，相互之间进行交流和监督。对照组口服阿卡波糖片(杭州中美华东制药有限公司，国药准字H20020202)，起始剂量为50 mg/次，3次/d；治疗2 w后，改剂量为0.1 g/次，3次/d，在该剂量状态下再持续治疗2 w。共计治疗4 w。观察组采用门冬胰岛素30(丹麦诺和诺德公司，国药准字J20100036)注射液，指导患者在每天三餐前5 min经皮注射胰岛素，注射总量为0.44 U/(kg·d)，3次/d，早餐前注射剂量、午餐前注射剂量、晚餐前注射剂量占比分别为45%、20%、35%。共计治疗4 w。血糖控制目标为空腹血糖(FPG)4.4～6.1 mmol/L、餐后2 h血糖(2 h PG)4.4～7.8 mmol/L。血糖测定采用葡萄糖氧化酶法。

1.3自我管理能力判定 采用糖尿病自我管理活动调查问卷(SD-SCA)〔5〕，共计5个维度涉及13个条目，包括：饮食管理、运动管理、血糖监测、遵医嘱用药、足部护理。调查以近1 w情况为主，护理人员在帮助患者了解量表的填写方法后，由患者独立填写。每个维度计算其平均分，得分越高表示在该维度患者自我管理能力越好。

1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS18.0进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1血糖相关指标和达标时间 治疗前，两组FPG、2 h PG无统计学差异(P>0.001)。治疗后，观察组FPG、2 h PG水平显著低于对照组，血糖达标时间显著长于对照组(P<0.001)，见表1。

2.2自我管理行为评分比较 观察组饮食管理、运动管理、遵医嘱用药、血糖监测、足部护理评分均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

2.3体重和BMI水平对比 治疗前两组体重、BMI无显著差异(P>0.05)，治疗2 w、4 w后对照组体重和BMI水平高于观察组(P<0.05)，见表2。

表1 两组血糖相关指标、达标时间及自我管理行为评分对比

表2 两组治疗前、治疗2 w、4 w后体重和BMI水平比较

3 讨 论

对于糖尿病的治疗采用重视血糖变化并调动部分机体因素相结合的治疗方案，可有效延缓病情，同时预防并发症〔6，7〕。通过组建专业护理小组实施护理措施，为患者制定针对性的护理计划，充分发挥不同科室的优势，加强各科室之间的合作，满足患者需求。通过定期授课的方式，患者对疾病的认识程度显著提升，自我保健意识增强，遵照医嘱行为较好。病友之间的相互交流是一种心理支持，患者感受到来自外界的陪伴和关怀，这对提升治疗自信心、改善负性情绪具有良好作用。王薇等〔8〕指出：T2DM患者予以健康指导可促进健康行为形成，自我管理能力增强，再结合行之有效的治疗方法，进一步提升了治疗效果。胰岛素强化治疗是指在配合饮食和运动疗法的基础上，每日3次或4次使用注射胰岛素或(或胰岛素泵)将血糖控制在满意状态。因其能迅速控制患者高血糖状态，缓解高血糖对β细胞的糖毒性，降低高糖导致的代谢紊乱和相关并发症发生，更加符合患者机体分泌胰岛素给药的方式，现已广泛运用于临床〔9〕。门冬胰岛素30注射液作为预混胰岛素之一，其中速效部分胰岛素浓度峰值出现更早甚至更高效，用药8 h后血药浓度也能迅速恢复基础状态，在每次餐前实施胰岛素注射，根据餐后胰岛素分泌情况调节剂量，模拟机体胰岛素分泌，不仅能控制餐后高血糖状态，减少血糖波动，也降低了低血糖等并发症发生〔10，11〕。

胰岛素作为一种合成代谢激素，不仅能降血糖，还能促进脂肪和蛋白质的合成，故胰岛素过度分泌会导致患者体质量上升，出现肥胖〔12〕。外源胰岛素注射治疗的过程中，患者体重增加与机体分泌模式、日常生活习惯息息相关。T2DM发病初期胰岛素抑制肝糖输出，减少基础能量消耗约30%，基础代谢降低，患者体质量明显增加。研究表明〔13〕，饱食信号作用丧失是胰岛素治疗中体重增加的重要原因，内源性胰岛素分泌具有调节食欲的作用，餐后高浓度胰岛素分泌将作为饱食信号作用于丘脑摄食中枢神经，实现抑制食欲的目的，而空腹低浓度胰岛素会刺激食欲、增加摄食。鉴于此，临床推广的胰岛素治疗一般为缓慢逐渐释放胰岛素为宜，用以维持机体胰岛素基础水平〔14〕。门冬胰岛素30注射液属于预混胰岛素类似物，其中鱼精蛋白结晶的门冬氨酸胰岛素保持了其快速降低餐后高血糖的优势，恢复了第一时相胰岛素分泌缺陷情况，同时缓解胰岛素抵抗，使内源胰岛素和β细胞逐渐提升其功能，从而逐步、平稳地释放活性胰岛素，避免出现胰岛素浓度高峰，有效抑制患者防御性进食行为，也减少了低血糖症的发生。本研究证实采用预混胰岛素联合胰岛素强化治疗在控制体重方面具有现实意义。