悬吊技术联合Mulligan手法对膝骨关节炎老年人群运动后疼痛的康复效果

周知行 唐占英 高若予 胡志俊

(上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032)

近年来，随着社会老龄化程度的加深及生活水平的提高，越来越多的老年人开始参与户外活动，同时膝关节疼痛的发生率也逐年上升。许多老年人本身在已存在不同程度的骨关节炎(OA)等膝关节退行性改变，运动后的损伤不仅会导致患者膝关节活动受限，还会进一步加重OA的症状，给老年人带来巨大的痛苦，影响老年人的日常生活能力和身心健康〔1〕。因此，膝关节的康复治疗效果直接影响患者的生活质量。康复的目的是尽快恢复患者的关节活动能力、下肢肌力和正常行走能力，提高患者生活质量。膝OA的主要康复治疗方法是理疗、微波治疗等物理疗法〔2〕。悬吊技术是近年来流行的一种运动康复技术，能够改善肌力和关节活动度，提高关节稳定性，但常由于膝关节疼痛而无法达到最佳效果。Mulligan手法是膝OA治疗中常用的松动技术，针对膝关节的解剖特点进行力学治疗，可有效缓解疼痛、减轻关节僵硬程度。本研究通过悬吊技术联合Mulligan手法治疗膝OA老年患者运动后疼痛，探究其康复效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 上海中医药大学附属龙华医院于2015年9月至2017年9月收治的84例单侧膝关节运动后疼痛的膝OA老年患者，分为对照组和观察组，每组42例。对照组男22例，女20例；患肢为左侧20例，右侧22例；年龄60～70〔平均(65.00±2.47)〕岁；膝OA病程1～20〔平均(8.65±3.32)〕年；运动后单纯膝关节疼痛18例、伴关节积液24例。观察组男18例，女24例；患肢为左侧17例，右侧25例；年龄60～70〔平均(64.71±2.71)〕岁；膝OA病程1～20〔平均(8.41±3.02)〕年；运动后单纯膝关节疼痛21例、伴关节积液21例。两组性别(P=0.382)、年龄(P=0.610)、病程(P=0.510)等一般资料无显著差异，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2纳排标准 ①所有患者根据中华医学会骨科分会《骨关节炎诊治指南》(2007年版)确诊为膝OA〔3〕；②患者运动后单侧患膝疼痛；③年龄≥60岁，且≤70岁；④患者家属知情且同意。排除标准：①伴有髋关节严重退行性变；②合并痛风、类风湿关节炎等风湿免疫性疾病；③既往膝关节外伤史或膝关节周围手术史；④严重骨质疏松；⑤合并膝部肿瘤、骨髓炎；⑥合并严重心、肝、肾功能不全及体质较弱，无法耐受治疗者。

1.3治疗方法 所有患者入院后接受常规检查，对照组给予常规物理治疗，包括无热量超短波治疗、直流电药物离子导入与电针穴位刺激等，同时向患者做健康宣教，嘱患者负重，避免剧烈运动，注意患膝保暖，使用护膝固定保护患膝。同时给予悬吊训练，训练方法如下。背桥(prone bridging)动作(图1)：患者俯卧位，利用双肘支撑于床面，在腹部与床之间放两个软垫以避免腰椎过伸。SET远端两根非弹力带置于双侧踝关节上方，带子下端与肩峰平行；近端辅助的弹力宽带置于腹部下方，可根据患者能力选择。患者动作：首先抬起骨盆，使躯干笔直，然后在保持一侧膝关节伸直、双侧髂前上棘水平的情况下，另一侧下肢做屈髋屈膝的动作。根据患者耐受，5～10次为一组，做3组；前桥(supine bridging)动作(图2)：患者取仰卧位，双臂置于胸前，将两根非弹力带置于踝关节下方，带子高度取患者足底着地，膝关节屈曲90°时膝关节的高度，同时可以根据患者需求可在患者臀部下方增加使用弹性绳的辅助带。患者动作：首先抬起骨盆，使躯干笔直，在保持一侧膝关节伸直、双侧髂前上棘水平的情况下，另一侧下肢做屈髋屈膝的动作。根据患者耐受，5～10次为一组，做3组。上述悬吊训练频率为每周3 d，4 w为1个疗程，共2个疗程。

观察组接受与对照组相同治疗的同时，在每天悬吊训练前予以包含Mulligan技术的手法治疗。方法：先对患腿膝关节周围软组织进行放松，使其呈放松状态；再行长轴牵引，患者取端坐位，小腿自然下垂，将软垫或毛巾卷置于腘窝下，康复治疗师双手握住患者小腿远端，将小腿向足侧缓慢牵引，用力均匀；给予动态关节松动术滑动手法治疗，患者取俯卧位，膝下垫一枕头，将皮带一端系于患腿胫骨关节处，另一端系于康复治疗师腰部，患者主动屈曲膝关节，康复治疗师利用皮带做内外侧滑动；动态关节松动术旋转手法治疗，患者仰卧，膝关节屈曲略小于受限角度，治疗师手握住患者胫骨平台，做出胫骨内旋的动作，将胫骨往背侧滑动，同时指导患者屈曲膝关节；上下、左右松动髌骨，松动等级为4级。各种手法10次/组，3组/d，每周3 d，4 w为1个疗程，共2个疗程。

图1 背桥动作

图2 前桥动作

1.4观察指标

1.4.1VAS评分与QOL-BREF评分 治疗开始前与治疗满8 w时，按照视觉模拟评分法(VAS)〔4〕对两组进行疼痛评定，同时采世界卫生组织生存质量测定简表(WHOQOL-BREF)评估患者生活质量。VAS评分是判定疼痛严重程度的指标，该标准在欧洲应用广泛，分值越高代表疼痛越严重，最高评分10分，最低评分0分。QOL-BREF评分量表分为4个领域26个条目，包括生理(7个条目)、心理(6个条目)、社会关系(3个条目)和环境(8个条目)，另有2个条目为患者对自身生存质量和健康状况的主观感受，分数越高代表生活质量水平越好。

1.4.2下肢与膝关节功能评分 两组患者治疗开始前与治疗8 w时，使用下肢功能量表(LEFS)下肢功能评分〔5〕、Lysholm 膝关节功能评分〔6〕评价疗效。LEFS下肢功能评分包括20个项目，每个项目计0～4分，满分为80分，Lysholm 膝关节功能评分系统包括关节疼痛、关节肿胀、关节绞锁、关节失稳、跛行、下蹲、爬楼、需要支撑8个项目，总分为0～100分，两个量表分值越高说明下肢与膝关节功能恢复越好。

1.4.3关节活动度 两组治疗开始前与治疗8 w时，量化评估患者膝关节屈伸活动度。

1.4.4四头肌与腘绳肌肌力 两组治疗开始前与治疗8 w时，采用徒手肌力检查法检测观察组及对照组的四头肌与腘绳肌肌力。肌力分为0～5级：0级指未触及肌肉的收缩；1级指可触及肌肉收缩，但未引起关节活动；2级指解除重力的影响，能完成全关节活动范围的运动；3级指能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力；4级指能抗重力及轻度阻力完成全关节活动范围的运动；5级指能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围的运动〔7〕。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组VAS评分与QOL-BREF评分比较 治疗前两组VAS评分、QOL-BREF评分比较无显著差异(P<0.05)，治疗后两组VAS评分明显降低(P<0.05)，QOL-BREF评分显著升高(P<0.05)，且治疗后观察组VAS评分明显低于对照组，QOL-BREF评分显著高于对照组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组VAS评分与QOL-BREF评分比较分)

与本组治疗前比较:1)P<0.05，下表同

2.2两组下肢与膝关节功能评分比较 治疗前两组LEFS评分与Lysholm评分比较无显著差异(P>0.05)，治疗后两组LEFS评分与Lysholm评分明显提高(P<0.05)，且治疗后观察组LEFS评分与Lysholm评分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组关节活动度比较 治疗前两组膝关节活动度比较无显著差异(t=1.562，P=0.122)，治疗后两组膝关节活动度明显提高(P<0.05)，且治疗后观察组膝关节活动度明显高于对照组(t=20.737，P=0.000)。见表3。

2.4两组四头肌与腘绳肌肌力比较 治疗前两组四头肌与腘绳肌肌力比较无显著差异(P>0.05)，治疗后两组四头肌与腘绳肌肌力明显提高(P<0.05)，且治疗后观察组四头肌与腘绳肌肌力明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 两组下肢与膝关节功能评分比较分)

表3 两组关节活动度比较

表4 两组四头肌与腘绳肌肌力比较级)

3 讨 论

运动是老年人膝OA加重的主要原因之一，OA患者膝关节面有不同程度破坏，运动时下肢力线和关节局部负荷发生改变，造成膝关节受力不均，同时由于疼痛、关节活动受限，使得膝周神经肌肉功能受损、下肢肌力减弱，对膝关节的保护作用减弱，严重影响膝关节的稳定性，膝关节不稳又会进一步加重关节应力分布异常，加重OA，影响膝关节功能的恢复〔8，9〕。因此，对膝OA老年患者运动后疼痛的症状，在减轻疼痛、改善炎症的基础上进行肌肉功能训练、提高膝关节稳定性是康复治疗的重点。既往，除了使用药物消炎镇痛外，多使用超短波、低频电刺激等物理疗法治疗OA患者运动后的疼痛，近年研究发现〔10，11〕，功能锻炼可以有效减轻膝OA患者关节疼痛、改善患者关节功能。

目前，对于老年膝OA患者的功能锻炼尚无统一的标准，悬吊训练是近年来流行的一种运动康复技术，通过将人体的某一部分悬挂起来，提供一个不稳定的运动环境，训练肌肉舒缩而达到持久改善肌肉力量、提高神经肌肉控制能力的目的，从而提高膝关节的稳定性〔12〕。股四头肌与腘绳肌作为主要的伸膝、屈膝肌肉，在使膝关节功能和维持膝关节稳定性方面有重要作用，通过患者主动进行肌肉收缩锻炼，能够增强膝关节稳定性，提高关节负重功能。同时，由于对患肢远端进行了固定，患者处于闭链运动中，训练同时激活了原动肌、拮抗肌和协调肌，使得身体处于动态稳定状态，有利于平衡四头肌和腘绳肌的肌力，使患肢的功能恢复更符合协调、自然的正常运动模式〔13〕。黄若葭等〔14〕的研究显示，悬吊下闭链运动疗法能够显著改善膝OA患者的下肢平衡与运动能力。刘洪举等〔15〕学者发现，在膝关节置换术后应用悬吊训练可以有效提高膝关节活动度，增强患者活动能力。但对于原先存在膝关节损伤与疼痛的患者，其关节活动受限，常常难以保质保量完成训练。Mulligan 手法是以改善关节错位和功能障碍为目的的治疗技术，既往研究〔16，17〕显示，其在膝OA的物理治疗中有显著抑制疼痛的作用。其特点是手法治疗与患者主动关节运动相结合，在膝关节主动活动时反复施加一个滑动或旋转的外力，调节膝关节结构，纠正膝关节运动轨迹，同时松弛关节周围的韧带，减轻关节腔内的压力，促进局部血液循环，从而改善关节功能。Mulligan 手法治疗效果保留时间较长，且治疗过程不会加重膝关节疼痛，相反可以提高患者痛阈，达到舒缓疼痛的目的〔18〕。

本研究结果显示，悬吊技术联合Mulligan手法治疗OA老年患者运动后膝关节疼痛疗效显著，分析其原因，Mulligan手法通过在一定范围内进行主动关节运动的同时给予持续性的滑动与旋转，纠正膝关节运动的微小错位，改善关节应力，使得关节压力减轻，疼痛得到缓解，桂昕等〔19〕的研究通过Mulligan手法联合理疗，也有效减轻了膝关节炎患者的疼痛。治疗后观察组关节活动度显著高于对照组，推测其原因在于Mulligan手法模仿生理运动的轨迹，可以有效拉伸关节周围的软组织，从而提高了膝关节活动的自由度。而疼痛减轻、关节活动度增加又有利于下肢肌肉的锻炼，使得患者可以更好地接受悬吊治疗，因此治疗后对照组四头肌与腘绳肌肌力高于观察组。下肢运动功能的重新建立是康复治疗的最终目的，本研究中观察组下肢与膝关节功能恢复更好，一方面是由于观察组受疼痛影响较小，悬吊训练效果更好，也更有主动训练的动力，提高患者的治疗依从性，另一方面Mulligan手法根据膝关节面的解剖特点，在功能位下采用与关节面平行的滑动与旋转以实现松动效果，患者颈膝关节周围软组织紧张得以缓解，加快了局部血液循环，有利于受损组织的恢复，同时Mulligan手法纠正了关节的微小错位，更好地恢复膝关节生物力学系统的平衡，从而显著提高膝关节运动功能。疼痛的抑制及活动能力的恢复，显著加强了患者的生活自理能力，本研究结果显示观察组患者生活质量得到了显著提升。

本研究具有一定局限性：由于本次研究样本量有限，没有排除地域、人文等因素的影响，分析结果有存在误差的可能。但除此之外，本研究尽量选择了固定、熟练的医护人员进行操作，以避免人为因素的影响。综上所述，对于运动后膝关节疼痛的老年OA患者，悬吊技术联合Mulligan手法，能有效缓解膝关节疼痛、促进膝关节功能恢复，提高患者生活质量。