参归通络汤对严重狭窄大脑中动脉远端脑组织低灌注区侧支循环的影响

路永坤 王新志 刘向哲 杨海燕 司东明

(河南中医药大学第一附属医院 1脑病一区，河南 郑州 450000；2神经外科)

缺血性脑卒中占全部脑卒中患者的80%以上〔1〕，主要是由于局部血液供应障碍造成局部脑组织缺氧、缺血〔2〕。由于血栓或脑栓塞等原因造成局部脑组织血液低灌注，最终导致脑组织缺血性软化或者坏死。局部脑组织坏死常常会引起神经功能性损伤，患者出现相应的认知功能障碍、感觉运动功能障碍、言语表达甚至视力障碍等〔3〕，严重影响患者的生命质量。参归通络汤具有益气活血、化痰通络的功效，对脑组织低灌注区域侧支循环的恢复具有积极的作用〔4〕。本研究对缺血性脑卒中患者采取参归通络汤辅助治疗，分析其对严重狭窄大脑中动脉(MCA)远端脑组织低灌注区侧支循环的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年6月至2018年6月河南中医药大学第一附属医院收治的80例老年脑卒中大面积脑梗死患者，男51例，女29例，年龄60～75岁，平均(67.03±3.21)岁，病程4～15年，平均(9.56±2.33)年。发病到入院时间平均(4.92±1.23)h，急性脑梗死病灶体积平均(9.98±1.55)cm3，神经功能缺损(CSS)评分 (20.87±5.56)分。随机分为观察组和对照组，每组40例，两组性别、年龄、病程、发病到入院时间、急性脑梗死病灶体积及CSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书，并经医院伦理委员会论证通过。

纳入标准：①均符合急性脑梗死诊断标准〔5〕；②均由CT或磁共振成像(MRI)检查确诊为急性脑梗死；③所有患者从发病到入院时间小于12 h；④均行MRI检查，MCA严重狭窄。排除标准：①经CT或MRI检查诊断为出血性脑梗死或脑出血；②伴颅内感染或者肿瘤患者；③对本研究药物过敏或者不耐受患者。

1.2治疗方法 两组患者均采用颞浅动脉(STA)-MCA搭桥手术。手术前对STA及MCA分支情况进行综合评价，确定进行手术及血运重建的血管。沿着STA分支进行头皮切开术，充分暴露STA前后分支，将头皮翻到顶部，采用T型切口切开颞肌，切口直径控制在5～6 cm，剪开后，悬吊硬脑膜，分别与侧裂上下皮质部分进行分离，使用棉条覆盖。再次对血管进行评估，评估完成后，及时对STA及MCA进行搭桥手术，最后使用吲哚菁绿荧光造影，确保连通位置的畅通，确保动脉连接部未出血，动脉搏动良好。分别对术中硬膜及肌肉、颞浅筋膜进行缝合，钛夹固定头颅颅骨，缝合皮下、头皮各层。观察组在术后予参归通络汤治疗，参归通络汤组方：黄芪60 g，当归尾18 g，赤芍，地龙、川芎、红花、桃仁、人参各15 g，丹参30 g，石菖蒲15 g；每日1次，连续使用3个月。

1.3观察指标

表1 两组基线资料比较

1.3.1治疗效果 治疗前后，分别对所有患者进行CSS评分测评〔6〕。CSS评分主要通过对患者的意识状态、语言功能、上肢和下肢力量进行评分，总分为45分，评分越高，患者的神经功能损伤情况越严重。治疗后，CSS评分降低>90%为基本痊愈；CSS评分降低46%～90%，为显著进步；CSS评分降低18%～45%，为进步；CSS评分降低<18%或升高程度<18%，为无变化；CSS评分升高程度>18%为恶化。总有效率=(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

1.3.2治疗前后脑梗死体积和Barthel指数〔7〕治疗前后分别对所有患者进行CSS评分以及Barthel指数进行对比，Barthel指数主要对患者自理能力进行评估，总分100分，分值越低，患者自理能力越差。同时治疗前后检查颅脑CT，计算脑梗死体积。

1.3.3侧支循环开放情况 治疗前及治疗3个月后，使用多普勒超声诊断仪进行TCD检查，记录收缩期峰值流速、平均流速及搏动指数等。计算两组患者的ACA比值(RVACA)、PCA比值(RVPCA)及MCA比值(RVMA)。

1.3.4炎性因子水平 采集样本后，使用酶联免疫法检测血清肿瘤坏死因子(TNF)α、白细胞介素(IL)-6 、IL-8水平。

1.3.5认知功能评分 采用简易智力状态检查量表(MMSE)〔9〕及痴呆量表(HDS)〔10〕进行分析。MMSE主要通过对患者的时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言、视空间等7个方面进行评价，总分30分，分数越高，患者的智力水平越高。采用HDS量表对患者的痴呆情况进行评价，分数越高，患者的精神状态越好。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行秩和检验、χ2及t检验。

2 结 果

2.1两组治疗效果评价 两组治疗效果之间差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2两组治疗前后CSS评分、脑梗死体积和 Barthel 指数比较 治疗前，两组CSS评分、脑梗死体积和 Barthel 指数之间差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组CSS评分、脑梗死体积均显著下降，Barthel 指数显著上升，且观察组的CSS评分、脑梗死体积显著低于对照组，Barthel 指数显著高于对照组(P<0.05)，见表3。

表2 两组治疗效果比较〔n(%),n=40〕

表3 两组治疗前后CSS评分、脑梗死体积和 Barthel 指数比较

2.3两组侧支循环开放情况比较 治疗前，两组RCAVA、RVPCA、RVMCA之间的差异不存在统计学意义(P>0.05)；经过治疗后，两组RCAVA、RVPCA、RVMCA显著升高，且观察组患者的RCAVA、RVPC、RVMCA显著高于对照组，见表4。

2.4两组炎性因子比较 治疗前，两组TNF-α、IL-6、IL-8水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组TNF-α、IL-6、IL-8均显著下降，且观察组TNF-α、IL-6、IL-8水平显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

表4 两组治疗前后侧支循环开放情况比较

与同组治疗前比较：1)P<0.05

2.5两组认知功能比较 治疗前，两组MMSE、HDS评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组MMSE、HDS评分均显著提升，且观察组的MMSE、HDS评分显著高于对照组，见表5。

表5 两组炎性因子水平和认知功能比较

3 讨 论

近年来，随着医疗技术的改进、医疗水平的提高，脑梗死患者的病死率已经显著下降，但是，患者的致残率依旧很高，同时，患者的心理压力显著上升，因此造成患者的认知、心理状态显著损伤，严重影响患者的预后。有研究报道指出，由患者生理功能缺陷造成的负面情绪可达22%～60%〔11〕。

中医认为，由大脑主要血管闭塞缺血造成的脑梗死，多以气虚痰瘀阻络为主要病变基础，由于机体的气血逆乱，风、火、痰、瘀等紊乱，导致脑脉痹阻，故多以补气活血、通脉化瘀等作为主要治疗途径〔12〕。本研究中使用的参归通络汤，其中人参大补元气，丹参、当归活血养血、川芎、红花、桃仁等活血祛瘀、石菖蒲化痰开窍，地龙熄风开瘀〔13〕，本研究中配伍参归通络汤，最终达到益气活血及祛痰通络的功效。本研究对两组患者均进行手术治疗，搭桥术后，血液供应显著恢复，因此患者的治疗效果无显著差异，但是在脑卒中患者疾病进展过程中，侧支循环直径显著升高，代偿性对脑梗死造成的低灌注区脑组织进行血氧供应〔14〕。虽然手术治疗可以对梗死血管进行重新联通，但是由于小侧支循环造成的损伤，无法通过手术得到有效治疗，而加中药治疗，以黄芪为君药，提升元气，开通诸窍，其他药物作为臣药，君臣佐使，利于新生血管形成。黄芪富含黄芪甲苷，通过激活磷脂酰肌醇信号转导通路，诱导低氧诱导因子向细胞核进行迁移，升高新生血管密度，改善内皮细胞迁移，促进新生血管形成。川芎对抗血小板聚集作用，增加纤溶活性，降低血液黏稠度，降低脑组织再灌注损伤，对于患者的治疗效果具有积极的影响。本研究中，加用参归通络汤治疗，患者的炎性反应显著下降，内皮损伤程度改善，脑组织在灌注后造成的血管损伤降低，改善了血流速度，重建了侧支循环，对于低灌注区脑组织具有积极的影响〔15〕。

另外，随着大脑组织侧支循环的恢复，患者的神经功能和认知功能显著提升。提示参归通络汤通过对侧支循环的改善，对于神经功能和认知功能均有一定的改善作用。

综上所述，严重狭窄MCA脑梗死患者通过采取搭桥手术联合参归通络汤治疗，远端低灌注区侧支循环显著改善，神经功能及认知功能显著改善。