超高分辨率CT靶扫描对肺孤立性磨玻璃结节的诊断价值

董浩 尹乐康 马永红 叶剑定 楼存诚 经齐峰

肺癌是当今世界范围内发病率、死亡率均较高的恶性肿瘤之一[1-2]。随着肺癌CT筛查的广泛应用，磨玻璃结节（ground glass nodules，GGN）的检出率明显提高，而GGN与肺腺癌密切相关[3]。尽管常规CT检查具有良好的分辨率，但由于其潜在的部分容积效应可导致对一些病灶的认识出现偏差，从而给肺结节的定性诊断带来了影响。近年来，超高分辨率CT（ultra-high resolution CT，Ultra-HRCT）的发展进一步提高了图像质量。Ultra-HRCT采用1 024×1 024矩阵，能够使单位面积内的有效像素提高到普通CT的4倍左右[4-5]，从而能够显示更多的病灶信息。靶扫描则利用小视野、高矩阵、小螺距技术使图像空间分辨率明显提高，有助于显示肺部小结节更多的影像学特征[6]。本研究回顾性分析70例肺孤立性GGN患者的影像学及病理学资料，探讨Ultra-HRCT靶扫描对肺孤立性GGN的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2017年6月至2018年6月在上海交通大学附属上海市胸科医院和杭州市萧山区第一人民医院经手术病理检查证实的70例肺孤立性GGN患者的影像学及病理学资料（上海交通大学附属上海市胸科医院40例，杭州市萧山区第一人民医院30例），患者男 23 例，女 47 例；年龄 28～75（56.6±10.9）岁；结节直径 5～19（11.0±4.2）mm。病理检查结果诊断为良性结节（结核）1例，非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）1例，原位癌（adenocarcinoma in situ，AIS）11 例，微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）29 例，浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）28例。所有患者均无淋巴结转移、远处转移及胸膜侵犯。

1.2 CT检查方法 应用飞利浦Brilliance 64层螺旋CT机。所有患者均先行常规CT检查，范围从肺尖至肺底。扫描参数：准直0.625mm×64，螺距1.08mm，120kV，250mA，扫描时间 5～7s，视野（FOV）400mm，重建层厚和间隔均为5mm，滤过函数C，图像矩阵512×512。发现病灶后，再对病灶行Ultra-HRCT靶扫描，扫描参数：准直 0.625mm×64，螺距 0.64mm，120kV，300mA，扫描时间 1～3s，FOV 180mm，重建层厚和间隔均为1mm，滤过函数F，图像矩阵1 024×1 024。

1.3 CT图像分析 所有CT图像均在Philips工作站进行重建，纵隔窗的窗位40HU，窗宽350HU，肺窗的窗位-520HU，窗宽1 450HU。由2位高年资放射科医师在不知晓病理结果的情况下独立阅片，如意见相左，再共同阅片，协商达成一致。CT征象包括分叶征、毛刺征、空泡征、支气管征、胸膜凹陷征和有无实性成分。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规CT检查与Ultra-HRCT靶扫描征象比较与常规CT检查比较，Ultra-HRCT靶扫描在显示空泡征、支气管征、胸膜凹陷征及实性成分方面有明显优势，两者比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；但两者在显示分叶征及毛刺征方面比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 1。

2.2 常规CT检查与Ultra-HRCT靶扫描的诊断正确率比较 以病理检查结果为金标准，结果显示Ultra-HRCT靶扫描的诊断正确率为71.43%，优于常规CT的51.43%，两者比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 典型病例图像分析 由图1-4可见，Ultra-HRCT靶扫描图像中结节边缘显示更清晰，图像中叶间裂、支气管及血管边缘也更加清晰。由图1可见，Ultra-HRCT靶扫描图像显示出了常规CT检查未显示的空泡征。由图2可见，Ultra-HRCT靶扫描图像清晰地显示了结节中的实性成分，并且显示出了常规CT检查未显示的结节对叶间胸膜的牵拉征象。由图3可见，Ultra-HRCT靶扫描图像显示出了常规CT检查未显示的支气管征。由图4可见，Ultra-HRCT靶扫描图像显示出了常规CT检查未显示的胸膜凹陷征。

表1 70例患者常规CT检查与Ultra-HRCT靶扫描征象比较[例（%）]

表2 常规CT检查与Ultra-HRCT靶扫描的诊断正确率比较[例（%）]

3 讨论

GGN是肺内一种较为常见的亚实性结节，表现为边界清楚或不清楚的结节状密度增高影，但增高密度又不足以掩盖穿行的支气管血管束，纵隔窗上一般不显示或仅显示GGN的实性成分[7]。根据病灶成分，GGN可分为单纯磨玻璃密度结节（pGGN）和伴有实性成分的混合磨玻璃结节（mGGN）。GGN是一种非特异性病变，包括了从炎性病变到肿瘤性病变的不同病种。GGN的CT征象对于其良恶性及侵袭性的鉴别具有一定的参考价值。CT征象包括病灶形态、边缘、内部结构及邻近结构，如圆形/类圆形、分叶征、毛刺征、空泡征、充气支气管征、胸膜凹陷征、血管集束征、血管扩张等[8]，这些征象仍然是现阶段影像科医师对肺结节定性诊断的主要依据。Liu等[9]统计了105例有明确病理结果的pGGN的各种征象，结果表明侵袭性组毛刺征、支气管扩张发生率高于非侵袭性组，差异均有统计学意义。Jin等[10]研究报道侵袭性组与非侵袭性组分叶征及支气管征发生率比较差异有统计学意义。李铭等[11]报道侵袭性组和非侵袭性组病灶大小、密度及实性成分比较差异均有统计学意义。Ichinose等[12]报道当pGGN出现胸膜凹陷征时表明其具有恶性倾向，建议进一步行手术治疗。

图1 患者，女，54岁。右肺下叶IAC，结节直径为6mm（a：常规CT检查图像；b：Ultra-HRCT靶扫描图像）

图2 患者，男，72岁。右肺上叶IAC，结节直径为14mm（a：常规CT检查图像；b：Ultra-HRCT靶扫描图像）

图3 患者，男，58岁。左肺上叶MIA，结节直径为9mm（a：常规CT检查图像；b：Ultra-HRCT靶扫描图像）

图4 患者，女，73岁。左肺下叶MIA，结节直径为10mm（a：常规CT检查图像；b：Ultra-HRCT靶扫描图像）

本研究中Ultra-HRCT靶扫描对结节边缘及内部结构的显示较常规CT检查更为清晰，尤其是在分辨结节为pGGN还是mGGN方面具有明显的优势。Henschke等[13]发现mGGN较pGGN更趋恶性，实性成分所占比例愈多恶性程度倾向愈高。Sakao等[14]研究表明部分实性的小腺癌患者的生存期与实性成分大小有关。Murakawa等[15]对241例经病理证实的 T1～2N0M0肺腺癌患者进行磨玻璃成分、实性成分对肿瘤复发影响的相关性研究，结果发现复发与磨玻璃成分无关，主要取决于实性成分大小。因此，GGN是否具有实性成分以及实性成分的大小与结节的恶性程度、肿瘤的复发以及患者的生存期具有密切关系。因此有学者认为伴有实性成分的mGGN利用CT分析其实性成分的大小比TNM分期中肿瘤的整体大小对预后评价可能更有价值。GGN内部实变的有无及大小是判断其侵袭性的关键因素，也是导致不同医师之间诊断结果不一致的主要原因[16-17]。本研究使用的Ultra-HRCT靶扫描采用小FOV、大矩阵，减小了部分容积效应，能较好地显示结节的实性成分。本研究中Ultra-HRCT靶扫描在诊断正确率方面的优势得到了充分的体现，尤其是对浸润后病变的诊断正确率较常规CT检查明显提高，笔者认为这是因为Ultra-HRCT靶扫描能够显示更多细微的恶性征象。术前准确区分浸润前和浸润后病变有重要临床意义。浸润前病变可随访而不急于手术切除，不仅可避免过度治疗，而且不会影响患者的生存率。浸润后病变需及时手术切除，以防止病变继续发展及远处转移。最后，在实际检查过程中，因Ultra-HRCT靶扫描范围小，患者实际接受的总辐射剂量反而低于常规CT检查[18]。由于Ultra-HRCT靶扫描的扫描范围有限，使其应用具有一定的局限性，但是，对于肺孤立性GGN的随访与确诊，其图像质量的提高和可接受的辐射剂量充分体现了它的应用价值。

综上所述，Ultra-HRCT靶扫描可以更清晰地显示GGN边缘结构及内部特征，尤其是对实性成分的显示具有较明显的优势。对通过常规CT检查难以确诊或需重点隔期复查的GGN，建议采用Ultra-HRCT靶扫描进一步检查，以提高诊断正确率，为临床医师的精准治疗提供有力的帮助。