急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变渗漏点的OCT图像分析

张俊娜 卢红 郭东煜 柳孟云 杜持新

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC）是一种以浆液性视网膜脱离伴或不伴视网膜色素上皮脱离（pigment epithelial detachment，PED）为特征的眼底常见疾病，其病变通常局限于黄斑，好发于青年和中年人，多单眼发病，病情具有自限性，但易复发、病程长，特征性的临床表现包括视力下降、视物扭曲变形、色觉异常、对比敏感度降低、中心暗点等视功能障碍。目前认为CSC的病因和发病机制为继发于异常脉络膜循环的视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）层损害和渗漏[1]，其发病危险因素包括妊娠、感冒、A型性格、烟酒刺激、骨髓或器官移植、幽门螺杆菌感染及内源性和外源性皮质类固醇增多等。荧光素眼底血管造影（fundusfluoresceinangiography，FFA）能明确定位CSC的渗漏点；而光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）具有高分辨率、高灵敏度、无创伤、非接触、重复性好的特点，能清晰显示视网膜的细微结构和病理改变[2]，其应用揭示了CSC发病机制中脉络膜的重要作用[3]；两者均是CSC诊疗中的重要工具。但FFA是有创检查，且部分患者因对荧光素钠过敏、不宜散瞳或全身情况复杂，不能行FFA从而无法行进一步的激光治疗。因此本研究旨在通过对急性CSC患者FFA与OCT图像进行比较，分析FFA所示渗漏处在OCT图像中RPE层的表现特征，现报道如下。

图1 OCT上表现为单一PED的定量测量[a：FFA上渗漏点坐标（2 763，-516）；b：OCT上PED的断层扫描图，其最高点坐标（3 033，-590）]

图2 OCT上表现为RPE层粗糙不规则的定量测量[a：FFA上渗漏点坐标（3732，381）；b：OCT上RPE层病变区的断层扫描图，其中心点坐标（3 869，441）]

图3 FFA荧光素渗漏处的RPE层的OCT表现（a：PED；b：RPE层小隆起；c：RPE层粗糙不规则；d：RPE层无明显异常改变）

1 对象和方法

1.1 对象 选取2017年4月至2018年4月在本院眼科门诊治疗的急性CSC患者46例46眼，其中男35例35 眼，女 11 例 11 眼；年龄 30～55（43.70±6.65）岁；病程2～180（28.80±4.71）d；右眼 27 例，左眼 19 例。所有患者均有视力下降或色觉异常等视觉功能障碍，病史＜6个月，均为首次发病后即就诊于本院，未行任何治疗，经详细眼科检查，包括裂隙灯、散瞳后检眼镜、FFA及OCT检查确诊，FFA上显示为典型荧光渗漏且OCT上RPE层为单一病变或无明显异常。排除合并其他眼底疾病、屈光介质明显混浊、严重全身疾病患者。

1.2 方法 所有患者均采用Spectralis HRA型FFA系统（德国海德堡公司）、Spectralis OCT仪（德国海德堡公司）进行同期检查。OCT检查参数：扫描范围为6mm×6mm，扫面深度为1.9mm，扫描模式为512×193，轴向分辨率为3.9μm。对照FFA荧光素渗漏区域，初步观察OCT上对应的RPE层图像表现。

定量测量分析图像时，从46例患者中排除FFA或OCT图像视盘最颞侧点显示不清者，共计31例患者31眼入选，由2位熟练的医师分别对FFA和OCT定量测量。对于OCT上表现为PED或RPE层小隆起者选择其最高点定位，而对于粗糙不规则者则选其RPE层病变中心点定位。选取FFA早期荧光素渗漏点图像，以视盘最颞侧边界点为坐标原点，规定颞侧为正，测量渗漏点距离坐标原点的水平和垂直距离，用（X，Y）表示，见图1a（插页）、图2a（插页）。最高点测量：OCT上同样选取视盘最颞侧边界点为坐标原点，分别移动纵向和横向扫描线，于十字交点处在OCT近红外眼底照相定位PED的最高点，测量出其距坐标原点的水平和垂直距离，用（X，Y）表示，见图1b（插页）；小隆起最高点测量方式同PED。中心点测量：用“十字交点”依次在OCT眼底照相标记出RPE层病变范围，后期用自动计算机辅助设计软件（Autocad 2010，美国Autodesk公司），截取病变范围内的所有像素点坐标，通过求平均的方法找出此病变范围的中心点，得到坐标原点距其的水平、垂直距离，用（X，Y）表示，见图2b（插页）。每个点均进行3次重复测量取平均值，并计算出渗漏点与最高点及中心点的距离。

2 结果

2.1 FFA定性检查结果 46例患者均为单一典型荧光素渗漏，其中16眼（34.78%）表现为炊烟喷出型渗漏，30眼（65.22%）表现为墨渍样弥散型渗漏。

2.2 OCT定性检查结果 患眼OCT图像上均可见黄斑部神经上皮脱离，FFA渗漏处的RPE层病变的OCT表现归纳为以下4种类型：（1）PED 25眼（54.35%）：RPE层光带局部隆起，其下为液性低反射暗区，见图3a（插页）。（2）RPE层小隆起17眼（36.96%）：RPE层光带局部轻微隆起，但其下方无液性低反射暗区，见图3b（插页）。（3）RPE层粗糙不规则3眼（6.52%）：RPE层粗糙紊乱、形态不规则，见图3c（插页）。（4）RPE层无明显异常1眼（2.17%），见图 3d（插页）。

2.3 渗漏点与RPE层病变最高点及中心点距离的关系31例患者OCT图像上RPE层表现为PED 16眼，RPE层小隆起12眼，RPE层粗糙不规则3眼。其PED或RPE层小隆起的最高点及粗糙不规则病变中心点和FFA 图像中渗漏点平均距离为（213.52±92.20）μm（95%CI：179.70～247.33μm）。其中 OCT 图像中 PED 最高点与FFA图像中渗漏点距离为（211.63±75.67）μm；RPE层小隆起最高点与渗漏点的距离为（212.75±114.24）μm；而OCT上表现为粗糙不规则者，其RPE层病变中心点与渗漏点的距离为（226.67±111.73）μm。

3 讨论

本研究通过FFA发现患眼渗漏区域，初步观察OCT上对应的RPE层表现，其中PED 25眼，RPE层小隆起17眼，RPE层粗糙不规则3眼，无明显异常改变1眼。本研究发现PED是患眼FFA所示渗漏处在OCT上最常见的RPE层异常，这与以往研究一致。王广慧等[4]发现40.4%的急性CSC患眼FFA所示渗漏处在OCT上表现为PED，36.2%为RPE层小隆起；张静琳等[5]的研究中则有70.4%表现为PED；Mitarai等[6]同样发现在FFA渗漏区域对应处96%的OCT上存在RPE层异常，其中63%为PED。目前，对于CSC患者RPE层病变尚没有明确的发病机制，在Hirami等[7]和Yang等[8]的研究中发现脉络膜血管扩张和增厚的异常区域常常合并PED，他们认为PED与脉络膜病变紧密相关，是由脉络膜通透性增加后静水压增高进而推动RPE层向前形成。而对于RPE层隆起和粗糙，认为可能是CSC患者不同时期的RPE层病变，反映了RPE层通透性的改变。Mitarai等[6]认为RPE层隆起可能是微小的PED或伴RPE层下少量渗出液的PED。

纪惠谦[9]利用3D OCT彩色眼底图的定位模式，观察到RPE层最高脱离区顶点与FFA显示的荧光渗漏点位置相一致。为此，本研究利用海德堡系统自带软件以坐标点精确定位，得到PED最高点与FFA图像中渗漏点距离为（211.63±75.67）μm，RPE层小隆起最高点与渗漏点的距离为（212.75±114.24）μm。而OCT上表现为粗糙不规则者，无法定位其最高点，本研究通过定位病变中心点，得到其中心点与渗漏点的距离为（226.67±111.73）μm。有研究认为OCT上PED处的断裂点为FFA上的渗漏点[10-11]，但本研究未观察到PED处的RPE层断裂，考虑可能与疾病病程有关。此外考虑到OCT仅是某个切面的影像，当没有扫描到断裂部位时，可能导致漏诊，进一步研究中可加强扫描的强度和频率或可得到更加清晰的RPE层图像。虽然本研究并不能通过PED或小隆起最高点及中心点完全精确定位CSC患者渗漏点，但可为进一步的激光治疗的范围值提供参考。

虽然CSC具有自限性，但长期黄斑部浆液性视网膜脱离的CSC患者可能发生感光细胞的变性和RPE层的萎缩，导致视功能的永久性损害[12]，而及早有效的激光光凝可以改善视敏度和其他视觉症状，从而缩短症状持续时间[13]。张伟等[14]和赵洪超等[15]在患者未行FFA下用传统激光作用在OCT上RPE层病变区域治疗CSC，治疗后患者视力得到改善，神经上皮下积液被吸收，体现了OCT定位渗漏点的临床应用价值。近年来出现的微脉冲激光使用的是一系列短促高频的重复脉冲激光，由于其曝光时间不连续，产生的热能主要局限在RPE层细胞，向周围视网膜和脉络膜的播散可以限制到最小，对邻近组织损伤小[16]，并且多个临床研究证实577nm微脉冲激光治疗CSC有效且安全[17-19]。本研究选取的为急性CSC患者，97.8%（45/46）的患眼FFA渗漏处在OCT上对应RPE层病变，因此，对于临床上因造影剂过敏或全身状态差等原因无法行FFA且OCT上病变较单一局限而又迫切希望干预治疗的急性CSC患者，应用OCT上RPE层病变区域引导定位577nm微脉冲激光治疗可在最小损伤基础上最大程度地改善RPE层功能，缩短病程。但对于慢性CSC，由于其反复发作，病程迁延不愈，RPE层弥漫性改变且形态多样，FFA仍是金标准。

本研究通过坐标点定量分析了渗漏点在OCT上位置关系，但存在一定不足：（1）本研究虽然通过系统自带软件定量分析，但在测量过程中仍可能存在一定测量误差；且由于OCT扫描线间有一定间隙，并非真正意义上全面扫描，可能会漏诊一部分RPE层微小病变，同时对最高点的位置判断有一定误差；（2）本研究仅是单个时点的研究，并未对CSC患者进行连续观察分析，因此针对不同病程时CSC患者的RPE层形态学改变仍需要进一步研究；（3）本研究样本量较少，今后将进一步扩大样本量进行图像对比分析。

综上所述，急性CSC FFA所示渗漏处在OCT上的RPE层病变可表现为PED、小隆起、粗糙不规则，其中PED是最常见的RPE层异常，渗漏点与PED或隆起的最高点及粗糙不规则病变中心点不完全一致，但在179.70～247.33μm内。虽然OCT不能取代FFA在CSC中的地位，但对于临床上不能行FFA检查且OCT上的RPE层改变单一而又迫切希望干预的急性CSC患者引导激光治疗具有一定的参考价值。