颈椎MC融合器结合前路短节段钢板固定手术治疗4节段脊髓型颈椎病的临床疗效分析

陆骞 吴锋锋 姬亚锋 范新星 李俊杰 蒋雪生

颈椎病临床常见，其中脊髓型颈椎病致残率较高，往往需要手术治疗。颈前路融合内固定术可达到直接减压及恢复颈椎生理曲度的效果，因此已成为治疗脊髓型颈椎病的重要方法。但多节段脊髓型颈椎病前路手术处理节段多，手术时间长，容易导致患者发生吞咽困难、声音嘶哑甚至食管损伤等并发症。因此，对于多节段脊髓型颈椎病，很多医生更愿意选择后路手术治疗。但后路手术创伤大，不能直接解除脊髓压迫[1]。因此，笔者采用颈椎MC融合器结合前路短节段钢板固定手术治疗4节段脊髓型颈椎病，取得较好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2014年2月至2015年9月本科收治并获随访的4节段脊髓型颈椎病患者28例，其中男19例，女 9 例；年龄 48～75（62±11.8）岁；均为 C3～7脊髓型颈椎病；均无外伤、肿瘤、颈椎后纵韧带骨化症及骨质疏松。手术均由同一组医生完成。

1.2 手术治疗 术前行颈椎正侧位X线片、过伸过屈位X线片、CT及磁共振成像（MRI）检查。全麻下手术，颈略后伸位。颈前横形切口入路，皮下游离，纵行切开颈阔肌，定位病变椎间隙后，需暴露椎间盘及纤维环，安装Casper撑开器（注意平行撑开）。彻底切除椎间盘、软骨终板及椎体后缘骨赘，取上位 C3～4、C4～5、C5～63 个间隙使用Stryker silis AS融合器加3节段锁定钢板固定融合，下位C6～7椎间隙使用颈椎MC融合器（法国LDR公司），固定插片于下位椎体上。透视满意后关闭切口。术中注意去除颈椎前缘及后缘骨赘，充分松解减压，利于钢板放置服帖。聚醚醚酮融合器（PEEK融合器）置于间隙前2/3处，利于恢复颈椎前凸。术后常规负压引流。术后颈围保护8周。

1.3 观察指标 记录并统计分析手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间；随访由2位未参与手术的医师独立完成。术前、术后1、6、12个月及末次随访采用颈肩部视觉模拟评分（VAS）、日本骨科协会（JOA）评分及颈椎功能障碍指数（ODI）评定临床疗效，并进行颈椎正侧位X线片及颈椎CT重建检查，测量颈椎前凸角（Cobb角）、椎间隙高度。颈椎Cobb角测量：C2下终板与C7上终板延长线的夹角。椎间隙高度=（椎间隙前缘高度+椎间隙中间高度+椎间隙后缘高度）/3。椎间融合判断：采用颈椎CT重建，以看到椎间有连续性骨桥形成为标准。统计所有未融合的椎间隙，同时记录术后并发症发生情况。根据Bazaz吞咽功能评分量表评价患者吞咽情况，见表1。

表1 Bazaz吞咽功能评分量表

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以 表示，手术治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及随访情况 所有患者均顺利完成手术，手术时间 95～145（132.6±36.3）min，术中出血量 20～90（52.1±28.1）ml，术后引流量 15～45（18.2±11.7）ml，住院时间 5～8（6.8±1.7）d。27 例患者获得随访，1 例失访，随访时间 12～42（31.1±10.1）个月。

2.2 手术后VAS评分、JOA评分和ODI变化 术后6、12个月及末次随访颈肩部VAS评分均较术前有改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05），术后 1、6、12个月及末次随访颈肩部JOA评分和ODI均较术前有改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 28例患者手术后VAS评分、JOA评分和ODI变化

2.3 手术后颈椎Cobb角及椎间隙高度变化 术后1、6、12个月及末次随访颈椎Cobb角及椎间隙高度均较术前有改善，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。典型病例影像学资料见图1。

表3 28例患者手术后颈椎Cobb角及椎间隙高度变化

图1 患者，男，61岁。脊髓型颈椎病（a-b：术前颈椎正侧位X线片；c：颈椎术前CT重建；d：术前颈椎MRI；e：术后1周颈椎侧位X线片，弧度恢复良好：g：术后1周颈椎MRI；f：术后12个月颈椎侧位X线片，颈椎弧度保持良好；h：术后12个月颈椎MRI，可见术后脊髓减压充分；i：术后12个月CT重建，椎间融合，骨桥连接好）

2.4 术后并发症发生情况 根据Bazaz吞咽功能评分，术后有5例出现短暂性吞咽困难，其中轻度4例，中度1例，6周后均自行缓解；4例声音嘶哑，术后6周自行恢复；3例脑脊液漏；4例有1个间隙未融合；1例伤口感染，行清创引流后好转；所有患者均未出现松动、移位、断裂等内固定相关并发症。随访期内未发现邻椎病。

3 讨论

多节段颈椎病的手术方式一直存在很大争议，颈前路手术可以直接去除致压物，稳定颈椎，恢复颈椎序列和椎间隙高度，临床疗效确定。而后路手术创伤较大，不能直接去除致压物，不能恢复椎间隙高度及颈椎序列，只能间接减压。因此，对于颈椎后凸及压迫来自前方的多节段颈椎病来说，颈前路手术更加合适[2]。但多节段颈前路手术处理更为复杂，尤其是长节段颈前路钢板又宽又厚，放置时易引起喉返神经损伤及食管激惹，引起术后声音嘶哑及吞咽困难。颈椎MC融合器结合3节段钢板治疗颈椎病，可以减少钢板长度，降低钢板放置时的副损伤，提高临床满意度。

影响颈椎融合的因素有稳定性、植骨材料及融合界面。与长节段的椎体次全切除及椎体次全切除结合椎间盘切除融合术相比，多节段的椎间盘切除融合术固定更加稳定，也可获得更高的椎间融合率，更少的内固定相关并发症发生率[3-6]。颈前路锁定钢板的运用，增加了局部稳定性，提高了椎间融合率，减少了椎间融合器的下沉。而颈前路融合器单独使用的报道显示，虽然也取得了不错的临床疗效，但融合器沉降率及假关节形成率较高，继发的颈椎后凸也较常见，因此目前也不作为临床常规使用[7]。而MC融合器有自锁型插片，插片有倒刺，可以避免融合器的移位和沉降，有助于稳定融合器，提高融合率，有效维持颈椎前凸。在笔者的临床研究中发现其融合率基本接近钢板固定的融合率，颈椎弧度维持较好，未出现颈椎后凸现象。近年来有多种零切迹自锁型椎间融合器，比如零切迹颈前路融合系统（Zero-P）[8-10]，PREVAIL 颈椎融合器[11]及 LDR公司的ROI-C颈椎融合器等[12]，此类颈椎融合器有一个共同点，需要上下固定终板，术中上下锁定的难度增加，而且由于上位钢板螺钉和胸骨的阻挡，容易引起固定位置不佳，进而引起融合器移位松动的概率明显升高。因此，在本研究中，笔者选择了MC颈椎融合器，放在下位椎间隙，进行单锁片锁定，减少了锁片固定的难度，可以减少椎前组织的剥离，避免锁定的失败。关于MC与ROI-C颈椎融合器的临床疗效研究表明，MC颈椎融合器的稳定性高，有助于椎间隙的融合[13]。

据文献报道，颈前路手术后吞咽不适的最主要危险因素为多节段颈前路手术和内固定的选择[14]。多节段颈椎病手术时间长，食管牵拉时间长，颈前软组织剥离多，加上颈前路4节段钢板放置费时，易引起副损伤，不能完全贴合椎体前壁，因此以往的多节段颈椎病报道，术后吞咽困难发生率高达60%[15]。颈椎MC融合器的运用，减少了钢板长度，降低了钢板放置难度，减少了颈前软组织剥离，因此手术时间较大多数文献报道[5，14-15]明显减少。术后喉返神经损伤及食管激惹症状大为减少。本研究中术后出现5例短暂性吞咽困难，其中4例为轻度，进食无影响，且在术后6周自行缓解。

颈前路融合内固定术后对于邻近节段的影响一直存在争议。大多数研究表明颈前路融合内固定术后邻近节段应力及活动度增加，会增加邻近节段的退变。另外也有研究表明，颈前路融合内固定术后邻椎病的发生率并无明显增加[15]，邻近节段的退变是颈椎的自然退化现象，其中4节段颈椎融合术后5年随访的邻椎病发病率为0[16]。本研究发现末次随访时未发现邻椎病，原因在于其固定融合了最容易发生退变的节段，而且MC融合器的运用减少了对邻近节段的影响，3节段颈前路钢板的运用提供了更好的颈椎弧度，因此邻近节段的退变没有发生。当然随访时间的长短，也是邻椎病发生的一个重要条件。

本研究的局限在于纳入研究的病例数较少，缺少其他手术方式的对照，且随访时间较短，在接下来的研究中，笔者将继续利用颈椎MC融合器结合颈前路钢板融合治疗4节段颈椎病，延长随访时间，来证实此种手术方式的优越性。