门诊病人人类乳头瘤病毒分型在宫颈病变筛查中的应用

叶芳，秦伟，张坦如，黄雄文，戴海明，王宏志

美国癌症学会公布2018年全球癌症统计数据显示，新增宫颈癌病人近57万人，死亡31万多人，发病率处于全球癌症总排名第十位，位于妇科肿瘤第二位，仅次于乳腺癌。妇女生殖道HPV感染是一种常见的性传播疾病。性活跃妇女可能有50%感染过至少一种型别的HPV。由于人乳头瘤病毒感染是宫颈癌的主要病因，因此必须重视这种感染，重视HPV的检查，及时发现，及时进行治疗［1］。近些年来有关人类乳头瘤病毒（HPV）的研究广受关注，HPV是一种结构简单的DNA病毒，只有蛋白衣壳和核心构成，根据编码主要衣壳蛋白的基因序列不同，目前可分为200余种基因亚型，根据其与肿瘤发生的危险度可分为高危型、中危型和低危型，其中高危型主要引起宫颈上皮内瘤变和宫颈浸润癌；中低危型仅少部分引起生殖器湿疣等良性病变［2］。为了了解本地就诊门诊病人中人类乳头瘤病毒常见高危、中危和低危基因亚型存在和分布状况，特回顾性收集历史检测数据统计分析，并探讨高危型HPV（HR-HPV）在宫颈病变筛查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2018年4月在中国科学院合肥肿瘤医院就诊1 814例妇科门诊病人，年龄范围为20～78岁，年龄（39.3±12.2）岁，入选病例为有性生活史，阴道表面有表浅的炎症以及接触性出血；常伴有白带增多、腥臭，阴道不规则出血，骶尾、臀部及大腿部的持续性疼痛等。其中有210例临床疑似宫颈病变的病人同时行HPV分型、TCT及阴道镜及病理组织学检查。病人或其近亲属知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 试剂与仪器 基因扩增仪为杭州安杰恩医学科技有限公司生产，HPV核酸检测及分型试剂盒由广州和实生物技术有限公司生产，宫颈薄层液基细胞学检查（TCT）专用采集管为广州市达诚医疗技术有限公司生产提供。

1.3 方法

1.3.1 HPV基因亚型检测 使用专用取样刷在宫颈管内顺时针方向旋转4～5圈，并将宫颈管分泌物置入专用保存液中送检。检验部门按照试剂盒说明书进行检测，将试剂盒滴入事先调好的裂解液中混合、反应、冲洗。通过基因捕获技术（HC-2）进行13种高危型（分别为HPV-16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）、5种中危型（HPV-26、53、66、73、82）、10种低危型（HPV-6、11、40、42、43、44、54、61、81、83）共28基因亚型检测。

1.3.2 液基细胞学检测 收集宫颈管及宫颈外口脱落的细胞直接置入装有液基保存液的专用小瓶内，95%乙醇固定，巴氏染色，由同一名病理医师阅片诊断。使用TBS分类标准进行检测分类［3］，分别是：①无上皮内病变或恶性病变（NLIM）；②意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）；③不除外上皮内高度病变的不典型鳞状细胞（ASC-H）；④低度的鳞状上皮内病变（LSIL）；⑤高度的鳞状上皮内病变（HSIL）。细胞学以出现ASC-H以上病变为阳性。

1.3.3 阴道镜及病理组织学检查 常规应用醋酸白试验和碘试验，于可疑病变部位活检，对无异常阴道镜图像者在宫颈转化区3、6、9、12点处取活检及宫颈管搔刮取标本行病理组织学检查。结果判断以宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和宫颈癌（SCC）为阳性病变。

1.4 观察指标 以病理组织学结果为参考标准，分别评价HR-HPV、TCT以及两者联合检测在宫颈病变筛查中灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、漏诊率、误诊率。

1.5 统计学方法 本次研究所得数据使用SPSS 19.0统计软件，计量资料、计数资料的组间比较分别采用t检验及χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 门诊病人1 814例HPV分型检测结果分析1 814例门诊病人共176例HPV检测阳性，阳性率为9.70%，其中高危型或高危型混合高、中、低危型为126例，阳性率为6.94%；中、低危型及混合感染为50例，阳性率2.76%。126例高危型及混合感染者为年龄（41.7±12.6）岁，与50例中、低危型及混合感染者年龄（39.3±11.7）岁比较，差异无统计学意义（t＝1.185，P＞0.05）。

176例感染者中单一型感染者152例，其中单一高危型104例，中危型26例，低危型22例；多型混合感染24例，其中两型感染为20例，三型感染为2例，四型感染为2例；混合感染者中以高危型混合中、低危型为主，为22例；中、低危型混合者为2例。176例HPV阳性病人中共检出24种基因型，其构成比排名前十位分别是HPV-16、58、52、53、66、56、18、31、33、42，其中只有53、66和42是中低危型，余下7种亚型均是高危型，另外HPV-26、73、43、81共四种中、低危型均未检出。结果见表1。

表1 176例人类乳头瘤病毒阳性病人中24种HPV基因型分布

2.2 HR-HPV、TCT以及两者联合检测在宫颈病变筛查中的比较 以病理组织学结果为金标准，以HR-HPV中任何一型阳性即判为HR-HPV阳性，TCT出现ASCH以上病变即判为阳性。HR-HPV诊断宫颈病变的灵敏度为74.63%（50/67），特异度为76.22%（109/143），阳性预测值为59.52%（50/84），阴性预测值为86.51%（109/126），误诊率为23.78%，漏诊率为25.37%；TCT诊断宫颈病变的灵敏度为71.64%（48/67），特异度为77.62%（111/143），阳性预测值为60.00%（48/80），阴性预测值为85.38%（111/130），误诊率为22.38%，漏诊率为28.36%；HR-HPV联合TCT，以其中一项试验阳性即判为阳性，诊断宫颈病变的灵敏度为97.01%（65/67），特异度为41.96%（60/143），阳性预测值为43.92%（65/148），阴性预测值为96.78%（60/62），误诊率为58.04%，漏诊率为2.99%。结果见表2。

经χ2检验，HR-HPV联合TCT检测分别与HRHPV、TCT比较，分别为χ2＝5.220、5.372，P＝0.029、0.026，均差异有统计学意义（P＜0.05）；HR-HPV与TCT比较，差异无统计学意义（χ2＝0.004，P＞0.05）。

表2 HR-HPV、TCT以及两者联合检测在宫颈病变筛查中的比较/例

3 讨论

HPV具有嗜上皮性，在人和动物中分布广泛，种间不存在交叉感染。HPV感染是一种性传播疾病，绝大多数是感染是一过性或间歇性的，通常在4～6月内超过90%的HPV感染者由人体自身免疫系统介导被自行清除消退或受到抑制，只有5%～10%可成为持续性感染［4］，而持续性高危型感染会导致宫颈上皮内瘤变和宫颈癌发生。HPV检查则主要检测人是否携带有HPV病毒，可通过染色镜检法、HPV的DNA检测法或血清学试验来检查是否感染了HPV［4］。本次门诊调查总HPV阳性率为9.70%（176/1814），其中高危型阳性率仅为6.94%（126/1814），中低危型为2.76%（50/1814），明显低于国内同类调查［2，5-8］。可能是由于我院所处的合肥市为安徽省省会城市，医疗资源相对丰富，三甲综合性医院较多，导致病情较重者直接去三甲医院，而于我院就诊的妇科门诊病人群体病情较轻，处于疾病筛查初始端的缘故。关于基因型亚型分布，中国上海某次调查型别前五位是HR-HPV 52、16、53、58和51［5］，广州HR-HPV前五位是52、16、58、39、18［2］，北京HR-HPV前五位是16、18、52、51和58［6］，石家庄HPV前五位是16、6、58、52和18［7］，湖北地区前五位是16、52、58、53和18［8］。本次门诊调查我院前十位是HPV-16、58、52、53、66、56、18、31、33、42，其中高危型前五位是 16、58、52、56、18，另外中、低危型HPV53、66和42分别位居第4、5和10。但本次调查例数不多，也只统计了一家肿瘤专科医院，目前也不能确定合肥地区HPV感染率是否就低于其他地区，有待于今后收集合肥市多家医院参数，方可得出准确定论。

近些年来，女性的宫颈癌的发病率逐渐增高，大部分在发现时，已经是疾病的晚期了，错过了最佳的治疗时机，从而延误治疗［9-11］。宫颈癌对病人的生命安全影响极大，治愈率极低，对病人的生活质量的影响较大［12］。在临床生活中，必要对各个宫颈样本中存在的HPV进行分型检测，从而有助于更详细的分析各种HPV的致病性，以达到最佳的临床疗效。这是保障病人子宫健康的的基本预防措施，对已有临床症状的病人，适合病人自身的疾病的变化［13］。宫颈癌的发生发展是个渐进的过程，从宫颈上皮内瘤变发展至宫颈癌通常为8～10年［14-15］，因此早期积极有效的筛查和预防性措施显得非常重要。宫颈癌及癌前病变的病理学筛查方式有宫颈刮片、薄层液基细胞学、阴道镜及病理组织学活检，我国多数地方采用TCT作为宫颈癌及癌前病变筛查的主要手段［16］，但TCT受临床标本采集时血液黏液过多，有效细胞少或为坏死组织，病理技术中包埋、切片、染色及病理医生对病变程度的判断经验均可影响病理诊断结果，因此有一定的盲目性和假阴性，其方法学局限性使其敏感度达不到更好的筛查和诊治目标［17］。阴道镜及病理组织学由于资源有限，操作繁杂，很难大范围用于宫颈病变的筛查。

TCT和阴道镜及活检是细胞和组织学检查，而HR-HPV是宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的病原学检测［18］。本研究通过对210例同期进行三项检测病人结果分析认为，HR-HPV联合TCT检测灵敏度达到97.01%高于HR-HPV（74.63%）和TCT（71.64%），联合检测的阴性预测值达到96.78%高于HR-HPV（86.51%）和TCT（85.38%），联合检测的漏诊率为2.99%远低于HR-HPV（25.37%）和TCT（28.36%），均差异有统计学意义（P＜0.05）。因此联合检测HR-HPV和TCT是分别从宫颈癌及癌前病变的病原学和细胞学两个方面进行筛查，具有重要的临床意义。有作者［3］认为HR-HPV、TCT均阴性者，未来3～5年内发生宫颈上皮内瘤变的风险几乎为0。因此建议如果两者均阴性，可间隔3～5年再复查一次即可达到随访目标。

综上所述，本次所调查门诊病人HPV感染率和基因型分布有别于其他地区，可能由于病人例数较少，有待于下一步增大病例数和扩大调查范围以确认结果。另外HR-HPV联合TCT检测用于门诊病人宫颈病变的筛查具有重要意义，二者之一阳性者行阴道镜及病理组织学活检确认，两者均阴性者可以间隔3年随访。