膝关节封闭试验在拟行膝骨关节炎微创术治疗中的应用

张计成，胡宗元，杨颖，索青霞

膝骨关节炎以关节软骨发生退行性变为主，滑膜关节囊以及关节其他部位骨质受累，尤其以负重关节为甚，是一种多方位、多程度的无菌性慢性炎症，在中老年人群中发病率很高，同时也有很高的致残风险［1-2］。膝骨关节炎早期多采用保守治疗，主要包括中医中药、康复理疗、关节腔内注射药物等［3-4］，但上述方法对症不对因，临床疗效尚不确切［5-6］，疾病进展至晚期后，则需依靠人工全膝关节表面置换术治疗，但方案仍具有诸多缺陷，比如术后感染、假体松动、骨折等并发症也限制了这一方法的广泛应用［7-9］。近年来膝关节镜微创术在治疗中早期膝骨关节炎方面的确切疗效，但在其治疗的定性手术指征、预测或评估手术疗效等方面的研究仍缺乏报道［10-15］。

本研究对拟行膝关节镜微创术治疗的膝骨关节炎病人术前采用封闭试验，综合对比分析以视觉模拟评分法（VAS）为主的各评价指标，为鉴别膝关节症状的真正来源、从定性的角度明确手术指征奠定基础。另外，探讨了封闭试验与疗效的相关性，进而为膝关节镜手术指征的把握、评估预后及提高手术效果等提供理论和临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用分组后对比分析及随访调查的研究方法。研究方案经过病人或其近亲属知情同意，且本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。选择2010年1月至2015年12月安国市医院骨科就诊的100例膝骨关节炎病人，所有病人均因膝关节病变施行膝关节镜微创术治疗，术后病理证实均排除恶性病变。术前对所有入选病人予以膝关节封闭试验，根据病人封闭指数分为封闭有效组和封闭无效组。

病例纳入标准：①有明确的膝骨关节炎症状，患膝在3年内均未接受过任何其它手术；②符合美国风湿病学会（ACR）的膝骨关节炎影像学诊断标准；③自愿接受封闭试验及关节镜微创手术治疗；④口服或外用NSAIDS类药物效果不佳；⑤年龄在50～70岁之间；⑥ASA1-2级；⑦膝关节镜微创手术的住院病人。

病例排除标准：①严重心肺脑疾病，严重肝肾功能障碍，神经、精神病史者；②有慢性疼痛综合征者；③有酒精、药物滥用者；④语言交流困难，不配合治疗者；⑤对局麻药物过敏者；⑥膝关节骨肿瘤病人；⑦各种癌症骨转移病人；⑧近期合并急性心肌梗死或急性脑卒中（缺血性和失血性）的病人；⑨Kellgren-Lawrence X线分级为V级的重度膝骨关节炎病人。

1.2 药物及器材来源 盐酸利多卡因（天津金耀药业有限公司H20133209，5 mL∶0.1 g）、美国史塞克关节镜手术设备。

1.3 研究过程 对所有入院的膝骨关节炎病人进行首次VAS评分，然后关节腔内注入2%利多卡因5 mL（即封闭试验），半小时后再次记录病人膝关节VAS评分，并计算封闭指数，封闭指数＝（封闭前VAS评分-封闭后VAS评分）／封闭前VAS评分。按照封闭指数进行分组。术前准备完毕后所有病人在椎管内麻醉下行膝关节镜微创术治疗，包括膝关节清理术、半月板成形术、游离体取出术、滑膜切除术、软骨成形术等，然后术后3 d及1月随访时再次记录病人膝关节的VAS评分。

1.4 观察指标 记录病人的一般资料：年龄、性别、身高、体质量等。另外记录病人封闭前后VAS评分，微创术前后VAS评分、术后1月随访时的VAS评分及病人的满意度调查，行封闭指数与VAS评分相关性分析。

其中，病人行封闭试验前膝关节VAS评分以6～10分为标准，注射后疼痛减轻75%以上为明显缓解，50%～74%为中度缓解，25%～49%为轻度缓解，低于25%为无缓解。

术后1月随访内容：（1）关节疼痛缓解程度；（2）症状变化，即症状缓解或加重，是否出现新症状；（3）对最终残留的症状能否接受；（4）对封闭后下肢功能改善效果是否满意；（5）VAS评分。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s描述，两组间比较采用两独立样本t检验。多时点观测资料则行重复测量方差分析。其中，组间两两比较采用LSD检验，组内时点间比较采用差值t检验。计数资料（性别等）以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。封闭指数与VAS评分相关性采用Pearson相关性分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

通过VAS评分系统，100例入选病人经封闭试验后膝关节疼痛感明显缓解62例（封闭指数75%～100%），中度缓解22例（封闭指数50%～74%），轻度缓解4和未缓解12例（封闭指数0%～49%）。其中，将封闭指数≥50%组称作封闭有效组计84例，＜50%称作封闭无效组16例。

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 膝骨关节炎100例一般资料比较/±s

表1 膝骨关节炎100例一般资料比较/±s

分组封闭有效组封闭无效组t（χ2）值P值体质量/kg 67.93±3.59 67.22±3.98 0.713 0.478例数84 16年龄/岁61.30±3.77 62.18±3.85 0.853 0.396性别（男/女）/例57/27 10/6（0.174）0.676身高/cm 162.75±3.08 162.97±3.92 0.250 0.803

2.2 VAS评分比较 VAS各时点观测数据列于下表。整体比较知：组间差异、时间差异及交互作用均差异有统计学意义（P＜0.05）。两两精细比较并结合主要数据分析：同一组病人封闭试验前后、手术前后的VAS评分、术前和术后1月随访时的VAS评分对比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2膝骨关节炎100例VAS评分比较/（分，±s）

表2膝骨关节炎100例VAS评分比较/（分，±s）

注：VAS为视觉模拟评分法；整体分析为两因素重复测量方差分析，资料球型性校正采用HF系数法。组间精细比较为LSD-t检验；与同组术前比较，a P＜0.05；与异组同时点比较，b P＜0.05

封闭有效组封闭无效组整体分析（HF系数）组间F，P值时间F，P值交互F，P值例数84 16术前8.13±1.52 8.02±1.52术后3 d 2.06±1.56a 5.14±1.59ab术后1个月2.02±0.57a 3.07±0.87ab满意情况多为满意多为较满意0.746 0 70.858，0.000 502.337，0.000 37.982，0.000

2.3 相关性分析 将100例研究对象封闭指数与术后3 d及术后1个月的VAS评分分别做相关性分析，结果显示：（1）封闭指数与术后3 d VAS评分结果：两者呈负相关，R2＝0.5525，P＜0.05；（2）封闭指数与术后1个月VAS评分结果：二者呈负相关，R2＝0.420 5，P＜0.05。另外，两组术后3 d的VAS评分、1个月随访时的VAS评分及病人的满意度对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1，2及前述表2。

3 讨论

腰椎退行性病变与膝骨关节炎作为中老年人群中最为常见的两种骨科疾病，二者在临床表现上常有所重叠，在疾病的进展过程中也相互影响［16］。相关研究表明，脊柱出现生理或病理性弯曲时，腰椎前凸角及骶骨倾斜角减小，力线重新分布，病人身体质量心因此前移，导致其屈膝弯腰，站立位时大腿肌张力明显增加，腰痛及髌股关节痛为该疾病的主要临床表现。同时，已有研究发现腰椎间盘突出症与膝骨关节炎有相同的发病机制，并且膝骨关节炎病人合并有腰椎间盘突出的概率也较高，因此当病人同时合并腰椎管狭窄和髋、膝骨关节炎时，明确引起关节症状的真正原因是影响临床确诊的障碍之一［17-18］。另外，影像学表现的椎管狭窄程度、关节退变程度与症状不呈正比，降低了影像学检查的确诊准确度。对于骨科医生而言，术前明确下肢症状的真正来源，准确判断病变位置，为一次手术就能取得最佳疗效奠定了重要基础。对于鉴别困难的病人，可采用封闭试验模拟膝关节手术效果，术前即可给病人的接受程度及预后做出评估。

图1 膝骨关节炎100例封闭指数与术后3 d VAS评分相关性分析散点图

图2 膝骨关节炎100例封闭指数与术后1个月VAS评分相关性分析散点图

对于临床确诊的有手术指征的膝骨关节炎病人，在手术之前采用封闭试验仍需有如下注意事项：（1）有明确的膝骨关节炎症状，患膝在3年内均未接受过任何其它手术；（2）自愿接受封闭试验；（3）封闭试验过程中，需严格遵守无菌操作、严格掌握封闭点及路径的选择；（4）严重心肺脑疾病、肝肾功能障碍者；精神病史者；对局麻药物过敏者；膝关节骨肿瘤病人；各种癌症骨转移病人；近期合并急性心肌梗死或急性脑卒中（缺血性和失血性）的病人等为封闭试验禁忌证。

根据相关文献及本研究结果［19-21］，对拟行关节镜治疗膝关节的病人术前采用封闭试验，其主要临床意义有：（1）封闭试验可以从一定程度上鉴别膝关节疼痛症状的真正来源，若封闭试验后膝关节疼痛明显缓解，则说明病变很有可能位于膝关节处，但若是轻微缓解或者无缓解，则很有可能病人同时合并髋关节、腰椎等部位的病变，需要行进一步明确诊断。（2）封闭指数与术后VAS评分相关性分析显示，两者呈负相关。封闭试验后，封闭有效组术后VAS评分较封闭无效组偏低（P＜0.05），病人满意度更好（P＜0.05），说明在封闭无效组中可能存在合并髋关节或者腰椎等部位病变的病人，且随访后证实后者确实多合并腰椎病史，导致术后疼痛缓解及功能恢复不如单纯的膝关节病变者，即封闭试验可从一定程度上用于评估膝关节镜微创术治疗的手术疗效，模拟手术效果，提高病人的接受度和满意度。

因此，在骨科的临床工作中，对于膝骨关节炎的病人，膝关节封闭试验结合VAS评分可以帮助外科医生鉴别膝关节疼痛的来源，严格把握手术适应证。另可以帮助评估膝关节镜微创术的术后疗效、提高手术效果，提高病人的接受度和满意度，值得一定的临床推广。但是，本研究缺乏对照组，封闭试验存在感染风险等因素是本研究的缺陷和局限性所在［22］。