介入栓塞与腹腔镜治疗精索静脉曲张临床研究的Meta 分析

方欢，任凯斌，蔡申华,3，裴亮★

（1.大同市第三人民医院，山西 大同；2.山西医科大学第二临床医学院，山西 太原；3.中山大学附属第一医院，广东 广州）

0 引言

精索静脉曲张是男性不育最常见的原因，也是青少年男性最常见的手术可纠正的一种泌尿系统疾病，在青少年男性中发病率为15%-30%[1-2]。精索静脉曲张的存在可导致睾丸发育不良，并对精子形成产生长期影响，精索静脉曲张的存在与精子密度降低、活力降低和形态改变有关[3]。有研究报道，精索静脉曲张治愈后，40%-100%的患者睾丸发育不良、精子密度和活力改善[3,4]。因此，它是一种潜在的不育症的来源，在青春期前是可以识别和治疗的。然而，只有20%患有精索静脉曲张的男孩会经历长期的生育影响[5]。此外，青少年和青春期前精索静脉曲张的治疗并非没有风险，包括精索静脉曲张的持续或复发、鞘膜积液的形成和睾丸损伤[5]。

临床上治疗精索静脉曲张的方法很多：包括开腹手术、腹腔镜手术、显微外科手术以及介入栓塞治疗等[6]。目前在国内常用的是腹腔镜手术和介入栓塞，研究报道两种方法均可以获得满意的疗效[7,8]，但目前两种方案孰优孰劣尚无定论。因此本研究通过meta 分析的方法来评价腹腔镜手术和介入栓塞治疗精索静脉曲张的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象包括所有已经发表的介入栓塞与腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的临床对照研究，文献语种仅限制为中文和英文。临床诊断确诊为精索静脉曲张患者。结局指标包括手术时间、住院时间、住院费用、复发率、并发症发生率、术后受孕率、术后症状缓解率。双语发表的文献选择中文文献。

排除综述、个案报道、非病例对照研究、书信、会议、学位论文、提供信息不完整以及重复发表的文献。

1.2 检索策略

以介入（interventional）、栓塞（embolization）、腹腔镜（laparoscope）、精索静脉曲张（varicocele）的中英文为检索词，检索Embase、Pubmed、中国知网、维普、万方、Cochrane Library 等数据库，检索期限为建库至2019-05-15。并手工检索杂志目录以及参考文献，努力查找灰色文献如专著中的章节等。

1.3 纳入文献质量的评价

由2 名研究者对纳入的文献进行独立分析，如遇分歧则请教相关专家进行解决。严格按照纽卡斯尔- 渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS) 进行评价，内容包括研究对象的选择、组间的可比性、结果测量的评价，满分9 分，分数越高，提示文章质量越高。以NOS ≥5 分者为高质量文献。

1.4 统计学方法

使用Cochrane 提供的Review manager5.3 软件对提取的数据进行Meta 分析。二分类变量采用比值比（odds ratio，OR）及95%可信区间（confidence interval，CI）表示，连续性变量采用均数差（mean difference，MD）及95% CI 表示，计算I2值来检验不同研究之间的异质性，当I2≤50%时，提示研究间的异质性较小，则采用固定效应模型（fixed effect）；若I2＞50%时，提示研究间的异质性较大，此时分析异质性原因，并采用随机效应模型（random effect）。P ≤0.05 为差异时有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入的研究特征及质量评价

依据前述检索策略，共检索到相关文献140 篇。通过阅读文题和摘要，排除非对照研究、重复发表以及与研究目的不相关的文献105 篇，初筛出35 篇相关文献；进一步阅读全文，并严格按照纳入标准和排除标准进行筛查，最终有13 篇文献纳入，共1601 例患者。文献筛选流程及结果见图1，纳入文献研究的基本特征及质量评价见表1。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入文献研究的基本特征及质量评价

2.2 Meta 结果

2.2.1 手术时间

纳 入 的7 篇 文 献[9，13-16，19，20]分 别 对 介 入 组 和 腹 腔 镜 组 治疗精索静脉曲张的手术时间进行比较，因各研究间异质性较大（I2＞50%），故采用随机效应模型。结果显示：腹腔镜组与介入组相比，在手术时间方面有优势，差异有统计学意义，[MD=27.81，95%CI (19.20，36.43)， P＜0.00001]。见图2。

图2 介入组和腹腔镜组治疗精索静脉曲张的手术时间Meta 分析

2.2.2 住院时间

纳入的8 篇文献[12-17，19，21]分别对介入组和腹腔镜组治疗精索静脉曲张的住院时间进行比较，因各研究间异质性较大（I2＞50%），故采用随机效应模型。结果显示：介入组与腹腔镜组相比，在住院时间方面有优势，差异有统计学意义，[MD=-1.16，95%CI (-1.77，-0.54)， P=0.0002]。见图3。

2.2.3 住院费用

图3 介入组和腹腔镜组治疗精索静脉曲张的住院时间Meta 分析

图4 介入组和腹腔镜组治疗精索静脉曲张的住院费用Meta 分析

图5 介入组和腹腔镜组治疗精索静脉曲张的复发率Meta 分析

图6 介入组和腹腔镜组治疗精索静脉曲张的并发症发生率Meta 分析

纳 入 的5 篇 文 献[9，12，13，17，21]分 别 对 介 入 组 和 腹 腔 镜 组 治疗精索静脉曲张的住院费用进行比较，因各研究间异质性较大（I2＞50%），故采用随机效应模型。结果显示：介入组与腹腔镜组相比，在住院费用方面有优势，差异有统计学意义，[MD=-1375.35，95%CI (-2651.92，-98.78)， P=0.03]。见图4。

2.2.4 复发率

纳 入 的9 篇 文 献[9，12，14-17，19-21]分 别 对 介 入 组 和 腹 腔 镜 组治疗精索静脉曲张的复发率进行比较，因各研究间异质性较大（I2＞50%），故采用随机效应模型。结果显示：两种方案在复发率方面差异无统计学意义，[OR=2.23，95%CI (0.98，5.09)， P=0.06]。见图5。

2.2.5 并发症发生率

纳入的11 篇文献[9，10，12-15，17-21]分别对介入组和腹腔镜组治疗精索静脉曲张的并发症发生率进行比较，因各研究间异质性较大（I2＞50%），故采用随机效应模型。结果显示：两种方案在并发症发生率方面差异无统计学意义，[OR=0.58，95%CI (0.28，1.21)， P=0.15]。见图6。

2.2.6 术后受孕率

纳 入 的4 篇 文 献[11，12，20，21]分 别 对 介 入 组 和 腹 腔 镜 组 治 疗精索静脉曲张的术后受孕率进行比较，因各研究间异质性较小（I2=0%），故采用固定效应模型。结果显示：介入组与腹腔镜组相比，在术后受孕率方面有优势，差异有统计学意义，[OR=0.51，95%CI (0.26，0.99)， P=0.05]。见图7。

图7 介入组和腹腔镜组治疗精索静脉曲张的术后受孕率Meta 分析

图8 介入组和腹腔镜组治疗精索静脉曲张的术后症状缓解率Meta 分析

2.2.7 术后症状缓解率

纳入的4 篇文献[13，14，18，20]分别对介入组和腹腔镜组治疗精索静脉曲张的术后症状缓解率进行比较，因各研究间异质性较小（I2=0%），故采用固定效应模型。结果显示：两种方案在术后症状缓解率方面差异无统计学意义，[OR=0.87，95%CI (0.38，1.97)， P=0.74]。见图8。

3 讨论

精索静脉曲张是男科常见的疾病之一，常因为相关的阴囊不适、不育等，尤其是对生育的影响，受到广泛关注[22]。Freire 等[23]的研究提示精索静脉曲张治疗后可以提高配偶的怀孕率。作为目前临床上治疗精索静脉曲张比较常见的两种微创手术，介入栓塞是通过介入技术（顺行或逆行）进入精索静脉内予以各种栓塞材料使得曲张的静脉闭合，其优点为创伤小，能很明确地看到精索静脉的分支及其形态[15]；而腹腔镜手术是通过腹腔内操作，将曲张的精索静脉予以结扎或者切除，其优点是能在直视下操作，成功率高[24]。但两种手术方式孰优孰劣目前并无定论，所以我们有必要通过Meta 分析的方法对介入栓塞与腹腔镜治疗精索静脉曲张的有效性及安全性进行评价，以期为临床起到更多的理论指导。

本次Meta 分析的结果显示：介入组与腹腔镜组相比，在住院时间、住院费用、术后受孕率方面占优；腹腔镜组在手术时间方面有优势。而在复发率、术后症状缓解率、并发症发生率方面，两种方案差异均无统计学意义(P＞0.05)。

住院时间反映患者术后恢复速度，有两篇文献[9,20]描述的是术后住院时间，未纳入本项Meta 分析，结果显示，介入组的住院时间更短。一方面是由于介入时切口较腹腔镜切口更小；另一方面可能由于介入是通过自然的血管通道进行操作，并未对静脉周围的脂肪、肌肉等有明显损伤。

手术时间反映手术效率，在保证手术疗效的同时，尽可能的缩短手术时间是每一个外科大夫及介入科大夫需要攻克的一个方面。本Meta 分析结果显示，腹腔镜组的手术时间更短。可能是因为腹腔镜手术可以在直视下操作，操作空间更大，更便于操作。

住院费用是患者比较关心的一个问题。本Meta 分析结果显示，介入组比腹腔镜组花费的费用更少。两种手术方式的设备实则均较昂贵，但介入组的住院时间更短，手术过程需要的麻醉费用要更少，因此总的费用要略低于腹腔镜组。但介入手术的要求高，在基层医院很难完成。

术后受孕率反映的是手术的疗效，是不育患者较为关注的问题。本Meta 分析结果显示，介入组患者配偶术后受孕率更高。可能是由于介入组手术过程中创伤更小。但本研究并未对患者术前术后的精子质量进行评价，且纳入的文献数量较少，存在一定的偶然性。

术后症状缓解率同样反映的是手术疗效，是患者最直观的感觉。本Meta 分析结果显示，两种手术方式在术后症状缓解方面无明显差异。说明两种手术方式缓解症状的疗效相近。

复发率及并发症发生率反映的是手术的安全性，和患者的术后的生活质量息息相关。本Meta 分析结果显示，两种手术方式在复发率及并发症发生率方面无明显差异。说明两种手术方式的安全性相当。

本研究有以下值得注意的局限性：①由于纳入的研究设计大多为回顾性研究，还有部分研究未提及研究性质，盲法选择未唯一描述，可能存在选择、实施、测量偏移；②在描述配偶术后受孕率时，并未对患者术前术后的精子质量进行评价，可能会导致一定的偏倚；③受限于医疗设备、介入栓塞的材料、术者手术经验等因素，结果存在一些异质性，导致本文存在一定的偏倚，需更多的大样本随机对照研究进一步加以验证。

综上，介入组在住院时间、住院费用、术后受孕率方面占优；腹腔镜组在手术时间方面有优势。而在复发率、术后症状缓解率、并发症发生率方面，两种方案无明显差异。在精索静脉曲张治疗过程中，具体选择哪种方式，需要充分考虑疾病的具体情况、患者的家庭情况、医院的条件、医师的熟练程度等因素，个体化选择治疗方案。