康复路径对老年冠心病PCI术后患者自我管理行为的应用效果

门丹丹，易红梅，俞炜炜

浙江中医药大学附属第二医院，浙江杭州 310005

随着生活水平提高和生活方式的改变，心血管疾病高居疾病发病率和死亡原因的首位[1]。冠心病被认为是威胁人类生命健康的重大疾病之一，在临床治疗上一般采用经皮冠状动脉介入治疗(PCI)及药物治疗等相结合的方式[2]，PCI术后的康复效果直接影响到疾病的预后。现代心脏康复理念[3]认为：心脏康复是通过运动处方、医疗教育、心理、营养、咨询、患者教育等，使患者健康行为发生正向改变的一种综合方案。Laskey等[4]研究证实，心脏康复可以降低患者动脉僵硬度，降低外周血压及心率。但是多数老年冠心病患者不能坚持规律的有氧运动，不能合理控制饮食，没有持续规律的药物治疗等，导致老年冠心病患者预后不佳。因此，PCI术后患者出院后的自我管理行为尤为重要。康复路径是由医护人员制订的具有针对性的个体化治疗方案，指导患者进行康复锻炼，调动患者的积极性，提高患者在康复治疗中的参与度，使患者的治疗效果得到改善，加快康复治疗的进度[5]。2017年7月至2019年1月，浙江中医药大学附属第二医院心血管科对行PCI的老年冠心病患者实施康复路径干预，取得较好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：符合WHO临床命名标准化专题组提出有关冠心病的诊断标准[6]，入住浙江中医药大学附属第二医院且行PCI治疗的患者；年龄≥65岁，思维正常，能够进行语言和文字沟通；知情同意自愿参与本研究。排除标准：有精神类疾病者，有严重并发症者，有气管插管并使用镇静镇痛药者，存在交流障碍者。符合纳入标准和排除标准的患者102例，按入院先后顺序编号，再用随机数字法分为观察组和对照组，每组51例。在随访过程中，因疾病导致死亡及电话号码更改等原因，对照组失访3例、观察组失访7例，最终对照组48例、观察组44例完成研究。对照组：男28例，女20例；年龄65～92岁，平均(76.42±7.09)岁；已婚44例，未婚4例；初中及以上学历22例，小学以下26例；不稳定性心绞痛32例，急性心肌梗死14例，其他2例；合并高血压26例，高脂血症38例，糖尿病13例；按美国纽约心脏病学会[7]制订的心功能分级标准评定心功能Ⅱ级29例，Ⅲ级11例，Ⅳ级8例。观察组：男21例，女23例；年龄65～84岁，平均(74.68±6.71)岁；已婚41例，未婚3例；初中及以上学历18例，小学以下26例；不稳定性心绞痛31例，急性心肌梗死11例，其他2例；合并高血压30例，高脂血症35例，糖尿病14例；心功能Ⅱ级 20 例，Ⅲ级 15 例，Ⅳ级 9例。两组患者在年龄、性别、教育水平、心功能分级等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组患者住院期间均行PCI+药物治疗。药物主要包括抗凝剂、抗血小板聚集药、硝酸酯制剂、他汀类药物、β受体阻滞剂等。

1.2.1对照组

给予冠心病常规护理及PCI术护理，进行入院宣教及PCI术后常规宣教等，其中包括用药指导及术后饮食宣教等，出院时给予患者常规出院宣教。嘱患者在出院后1个月、3个月、6个月、12个月定期来院复查。

1.2.2观察组

在对照组基础上实施康复路径干预。康复路径表以时间为纵轴，分为4个阶段。

1.2.2.1 第1阶段

为院内阶段。从PCI术后第1天开始，为期1～2周。本阶段的主要任务是帮助患者掌握冠心病PCI术后康复知识，树立其信心。每日根据康复路径表上制定的内容对患者进行全面的评估及健康教育，评估患者生命体征、睡眠、饮食、大小便、情绪、服药、活动等情况，床边进行口头健康宣教，教会患者心脏症状自我观察方法和自我康复锻炼方法等。对上述健康教育内容未掌握者进行重复教育，对已执行的内容打勾签名。发放心脏康复日记本并教会患者填写，内容包括血压、血脂、血糖、体质量、服药情况、饮食名称及份量、运动时间、运动后心率、复诊日期、检查项目指标等。由医生对患者进行心脏康复危险度分层[8]，分高危、中危、低危，然后根据中国康复医学会心血管病专业委员会制订的PCI康复程序制订个性化的康复运动计划。由责任护士定时组织开展病友交流会，通过患者记录的心脏康复日记调整出院后活动、饮食等计划。出院时发放患者出院后康复路径表及健康教育指导手册，要求患者家属共同参与，指导家属监督方法，告知患者家属出院后按康复路径表监督患者，每执行一项，打勾签名。

1.2.2.2 第2阶段

为出院后第1～2周。本阶段由护理组长每周进行1次电话随访，告知患者门诊复诊的具体时间和流程，了解康复路径表的执行情况。电话中督促患者坚持有氧运动，对患者运动、饮食、服药等方面进行评估，针对患者存在的薄弱方面进行再宣教，根据患者反馈，调整其康复运动计划。对执行较差的患者再次进行健康教育，督促患者按时填写心脏康复日记。

1.2.2.3 第3阶段

为出院后第7～6周。护理组长每2周电话通知患者门诊复诊时间及流程，及时了解患者健康状况，在出院后第4周时，组织开展患者病友交流会，教会患者对健康状况进行自我评估，查看康复路径表的执行情况。医生和护士利用幻灯片向患者讲解冠心病相关知识。鼓励患者在交流会上积极发言，找出阶段性的不足之处，增加患者的参与度，增强患者自我管理的意识，指导患者正确实施康复计划。根据患者复查及反馈结果，请医生和护理组长共同调整患者的心脏康复运动方案。护理组长检查并督促患者记录心脏康复日记，通过进一步的心脏康复教育和治疗，促进患者积极坚持心脏康复的治疗计划。

1.2.2.4 第4阶段

为出院后7～12周。护理组长每个月电话通知患者门诊复诊时间及流程，在第8～10周时，组织开展患者病友交流会，护理组长查看患者康复路径表的执行情况，根据患者反馈及心脏康复日记记录情况，了解患者低盐低脂饮食、服药、坚持心脏康复计划的执行情况，由医生和护理组组长对患者的康复计划进行针对性调整，帮助患者长期坚持心脏康复，提高患者二级预防的能力。

1.3 效果评价

1.3.1冠心病康复知识

冠心病康复知识评价表参考王瑞[9]设计的冠心病知识问卷调查表，根据2011年冠心病二级预防指南做了修订。该评价表在使用前进行预试验，测得其Cronbach’sα为0.824，内容效度指数为0.88。内容包括冠心病的基础知识、饮食治疗知识、运动治疗知识、药物知识及各种危险因素的监控知识等5个方面，共设置25题，其中基础知识共设置6题，运动治疗知识共设置4题，其余维度均设置5题。每题选项为知道、部分知道、不知道，分别对应1分、2分、3分，得分越低，表示患者对冠心病康复知识掌握越好。入院时、出院时及出院后第3个月复查时由患者填写问卷调查表，对于没来复查的患者进行电话随访由护士代为填写问卷调查表。

1.3.2自我管理行为

采用任洪艳编制的自我管理行为量表[10]评定患者的自我管理行为，自我管理行为量表包括服药依从性、生活方式的改善、危险因素的控制、康复锻炼情况、定期随访执行情况、中医保健等6个方面，共设置27题，其中服药依从性、危险因素的控制及康复锻炼情况各设置4题，其余维度各设置5题。采用likert 5 点计分法，按1～5分评分，没有做到、很少做到、有时做到、经常做到、总是做到分别对应1分、2分、3分、4分、5 分，得分越高，证明自我管理行为越好。入院时及出院后第3个月复查时由患者填写问卷调查表，对于未复查的患者进行电话随访，由护士代为填写问卷调查表。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料用均数、标准差表示，计数资料用例数、百分率表示，所有数据均先进行正态分析，正态区间内数据对比采用t检验，正态区间外数据对比采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者冠心病康复知识得分比较见表1，干预后观察组饮食治疗知识、药物知识得分低于对照组，比较差异有统计学意义。两组患者自我管理行为量表得分比较见表2，干预后观察组服药依从性、生活方式的改善、康复锻炼情况、定期随访执行情况4个维度得分高于对照组，比较差异有统计学意义。

3 讨论

3.1 良好的自我管理行为在冠心病心脏康复中的作用

冠心病的治疗不仅仅是发病后的积极血管重建，更重要的是注重全程心脏康复及二级预防[11]。患者出院后因为对疾病不了解、对饮食的控制能力差、对药物的作用和不良反应的不明确等因素导致自我管理行为能力弱，对心脏康复的依从性欠佳，致使疾病反复，给生活质量带来严重影响。研究认为，患者心脏康复的依从性与其冠心病康复知识水平呈正相关[12]，患者掌握冠心病相关知识越多，其生活方式、运动依从性等自我管理行为能力越强。Ghisi等[13]提出以自我管理理论、健康行为改变的心理理论等为基础的教育课程可使患者对心脏康复相关知识掌握得更持久，改变患者的自我管理行为，从而达到降低心血管疾病发病率的效果。对老年冠心病患者养成良好的健康行为，提升自我管理能力起到了积极作用。

表1 两组患者冠心病康复知识得分比较

表2 两组患者自我管理行为量表得分比较

3.2 康复路径可改善老年冠心病患者的自我管理能力

本研究对观察组患者在常规护理基础上实施康复路径干预，应用康复路径表对患者实施住院期间及出院后的持续护理干预。康复路径表可以量化指标，清晰明了地指导各个时段的护理内容，了解患者的执行情况。在住院期间医护人员根据路径表的时间、内容对患者及家属实施护理及健康宣教，加强服药安全性及药物知识的宣教力度，从而改善老年冠心病患者药物知识的盲点，达到患者在理念上的改变，帮助老年冠心病患者建立长期自我康复计划，从饮食、康复锻炼、药物服用等方面提升患者的依从性，增加患者对PCI术后康复知识的掌握水平，在改变饮食习惯，控制钠盐摄入，减少油脂摄入，合理搭配膳食等方面均有改善。患者出院后，通过定期随访，指导患者家属监督患者按照康复路径表执行，增加患者及家属的参与度，在家属的监督下，帮助患者更快速地步入出院后的自理生活，从而提高其对疾病的自我管理能力[14]。本研究结果显示，冠心病康复知识量表中，观察组患者干预后饮食治疗知识(11.05±1.52)分、药物知识(10.25±1.45)分与干预前饮食治疗知识(13.11±1.43)分、药物知识(13.16±1.24)分对比，得分明显下降，患者掌握情况明显提高，干预后这两项指标与对照组比较有统计学意义。自我管理行为量表中，观察组患者干预后服药依从性(11.34±2.18)分、生活方式的改善(20.48±1.87)分、康复锻炼情况(12.50±2.18)分和定期随访执行情况(13.50±1.90)分与干预前服药依从性(7.43±1.82)分、生活方式的改善(17.86±2.70)分、康复锻炼情况(8.11±0.99)分和定期随访执行情况(8.39±1.54)分对比，得分明显上升，患者掌握情况有明显的提高，干预后自我管理总分及服药依从性、生活方式的改善、康复锻炼情况、定期随访执行情况与对照组比较差异有统计学意义。但是本研究也发现，老年冠心病患者各种危险因素的监控知识、危险因素的控制方面改善不理想，这将是今后继续努力的方向。