多学科协作模式在重度烧伤患者早期康复中的应用

姜巧明，汪芬华

衢州市中医医院，浙江衢州 324000

重度烧伤是指烧伤总面积大于30%或Ⅲ度烧伤面积大于10%，或合并较重的复合伤，或已发生休克或全身情况较重，或伴有中重度吸入性损伤。重度烧伤患者的创面往往需要3～6个月才能愈合，抗瘢痕挛缩和肢体功能的改善需要花费数年甚至终身[1]。重度烧伤患者常给予抗生素、抗酸、补充血容量等常规治疗措施，更全面、系统的治疗对重度烧伤患者来说非常重要。多学科协作模式是指多个学科人员组成的工作小组，针对某一疾病患者进行定期讨论，以制定出更加全面、系统、准确的治疗方案[2]。目前，国内外烧伤患者多学科协作康复治疗多集中在创面愈合后的阶段，缺乏对患者烧伤后至创面愈合前这一早期康复阶段的关注[3-4]。错过早期康复治疗时机可能影响患者后续治疗效果，不仅增加医疗费用，也会影响患者康复信心。因此，对患者实施全面、高效、专业的早期康复治疗尤其重要。本研究在重度烧伤患者入院当天即应用多学科协作模式，以期提高患者的康复效果。研究取得一定的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：受到蒸汽、炽热金属、火焰、液体等热力类型的烧伤；30%≤烧伤面积≤80%或深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积>10%；年龄≥18岁；意识清晰，具备完整表达能力；知情并同意参与该研究；烧伤后首次接受治疗，入院前未接受其他治疗措施。排除标准：早期治疗失败或烧伤后48 h内未进行有效早期治疗者。衢州市中医医院2017年1月至2018年12月符合纳入标准和排除标准的患者共60例，按住院时间进行分组，2017年1月至12月收治入院的30例患者为对照组，2018年1月至12月收治入院的30例患者为观察组。对照组：男15例，女15例；年龄≤30岁7例，31～50岁16例，≥51岁7例；文化程度，初中及以下16例，高中及以上14例；烧伤深度，深Ⅱ度12例，Ⅲ度18例。观察组：男17例，女13例；年龄≤30岁5例，31～50岁18例，≥51岁7例；文化程度，初中及以下18例，高中及以上12例；烧伤深度，深Ⅱ度13例，Ⅲ度17例。两组患者在性别、年龄、文化程度、烧伤深度等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

按常规模式实施护理，患者入院后即给予常规治疗、常规护理。常规治疗包括手术治疗、休克防治、抗感染、创面处理等，常规护理包括创面护理、心理护理、抗感染护理、补液护理、疼痛护理等。待创面愈合时，给予常规康复指导：指导患者注意体位摆放、包扎固定于功能位、患肢功能锻炼，鼓励患者自主活动等。

1.2.2观察组

在对照组基础上给予早期多学科协作模式。

1.2.2.1 组建多学科协作团队

由责任护士主导，组建包括临床医生、责任护士、心理咨询师、康复治疗师、营养师、社会工作者等在内的14人多学科协作团队。多学科协作团队职责：临床医生负责评估患者病情并制定具体治疗方案；责任护士负责收集患者基本资料、检查结果，对患者自理能力、疼痛情况进行评估；心理咨询师对患者心理状态进行初步评估和记录，初步制定心理干预方案，待患者病情及情绪稳定后再进行干预和调整；康复治疗师对患者受伤部位关节活动度(range of motion，ROM)、肌力、耐力、瘢痕、日常生活活动能力(activities of daily living，ADL)进行评估，并制定实施方案；营养师结合患者烧伤面积、体质指数等情况，对患者营养状态进行初步评估，并制定营养干预方案；社会工作者评估患者生活状态、经济情况、家庭氛围、社会关系等内容。各成员将评估结果汇总至责任护士，协同临床医生总结并确定康复计划。

1.2.2.2 制定康复目标

由团队成员共同制定患者康复治疗的三阶梯康复目标，分别于入院时、创面基本愈合时、出院时建立早期目标、长期目标、终极目标，见图1。

图1 重度烧伤患者康复三阶段目标

1.2.2.3 多学科协作工作流程

由责任护士分别于入院8 h内、每周三下午3点、创面初步愈合时、出院时等时间段组织团队成员召开评价会，共同制定康复计划。流程：团队成员分别对患者进行评估，并将结果汇总至责任护士；责任护士主导，召集团队成员召开评价会；团队成员从各自专业角度出发，充分讨论治疗计划期间可能出现的问题及改进意见，分别提出康复护理计划的具体措施；由责任护士协同临床医生共同制定康复护理计划；责任护士每周对患者情况进行3次评估，并将评估情况反馈至各成员。

1.2.2.4 制定康复护理指导方案

入院至创面愈合前：建立系统的烧伤知识教育培训课程，帮助患者及家属清楚了解烧伤知识，提高治疗及护理的依从性；对患者采取伸展位体位摆放，限制水肿、预防萎缩；待患者恢复意识后，对其心理状态进行评估，并给予针对性心理疏导；对患者机体机能进行评定，制定营养方案。每周进行3次效果评价，并进行计划调整。创面基本愈合时：分别采取运动疗法、压力治疗、矫形器肢具、物理治疗、日常生活训练、功能性作业疗法、工作能力训练等方式对患者进行康复训练，鼓励患者以正常的运动模式实现日常生活独立；定期对患者进行心理评估和指导；营养师每周评估患者机体能量需求，给予专业的营养指导；社会工作者从经济状况、家庭关系、职业关系等方面给予指导。出院时：由康复治疗师和临床医生根据患者情况共同制定康复计划；鼓励患者出院后严格执行康复计划，积极投入社会生活；评估患者情况，制定长期营养计划；给予社会团体支持。

1.3 质量控制

开展研究前，所有团队成员均进行烧伤康复知识培训，包括康复评估、心理疏导、社会支持等内容；患者入院后，由责任护士作为团队组织者召集各成员召开首次评价会并制定康复计划，康复计划执行阶段由白班责任护士协同团队其他学科成员完成康复内容，其余时段由其他班次护士独立完成康复护理工作。

1.4 效果评价

1.4.1住院情况

包括患者ICU住院时间、ICU住院总费用、ICU康复治疗费用等住院情况。

1.4.2ADL

采用Barthel指数[5]对患者ADL进行评定，量表包括大便、小便、用厕、修饰、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡等10个条目，各个条目根据患者实际情况计分，满分100分。根据总分分为3级：总分≤40分为重度功能障碍，需要他人帮助或大部分活动不能完成；总分41～60分为中度功能障碍，需要外界很大帮助才能完成日常活动；总分>60分为轻度功能障碍，能独立完成日常活动，部分需要协助。得分越高表明患者ADL越好。Barthel指数重测信度系数为0.997，内部一致性信度Cronbach’sα系数为0.822。于入院时及出院时进行评价。

1.4.3生活质量

采用简明烧伤健康量表[6]对患者生活质量进行评估，量表包括躯体功能(20个条目)、心理功能(30个条目)、一般健康状况(15个条目)、社会功能(15个条目)4个维度，共80个条目，采用Likert 5级评分，根据“无”“略有”“中等程度”“很大程度”“极大程度”等选项分别记为0分、1分、2分、3分、4分，满分320分，总分越高表明生活质量越好。量表各维度的Cronbach’sα系数为0.82～0.92。于出院时进行评价。

1.5 统计学方法

使用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，比较采用独立样本t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院情况比较

两组患者ICU住院时间、ICU住院总费用及ICU康复治疗费用等情况比较见表1。

表1 两组患者住院情况比较

2.2 两组患者ADL比较

两组患者入院时、出院时的Barthel指数得分比较见表2。

表2 两组患者Barthel指数得分比较

注：观察组入院时及出院时组内比较，t=9.080，P=0.000；对照组入院时及出院时组内比较，t=8.744，P=0.000。

2.3 出院时两组患者生活质量比较

出院时两组患者躯体功能、心理功能、一般健康状况、社会功能等简明烧伤健康量表评分比较见表3。

表3 出院时两组患者简明烧伤健康量表评分比较

3 讨论

3.1 重度烧伤患者早期康复的重要性

临床针对重度烧伤患者创面愈合前的早期康复治疗关注较少，主要原因在于重度烧伤患者的病情往往较为严重，医护人员多集中在创面治疗方面，对营养、心理、康复等方面的关注度较少[7]。其次，患者的身体、心理都受到严重伤害，对早期康复的接受度较低，导致早期康复治疗无法顺利开展[8]。烧伤专家柴家科等[9]强调，在救治重度烧伤患者的同时，应开始早期康复治疗，并贯穿于整个治疗过程。及时有效的早期康复不仅对后续治疗具有积极作用，也会增强患者康复信心，有利于患者早日回归社会。

3.2 多学科协作早期康复模式可降低重度烧伤患者治疗费用并提高生活质量

在临床工作中，各学科人员的沟通协作较少，无法为患者提供全面化的康复治疗方案[10]。多学科协作模式充分发挥各成员的专业优势，针对患者个体情况制定全面、系统、准确的治疗方案，有利于患者快速康复。何晓春等[4]研究显示，多学科协作模式可缩短大面积烧伤患者的住院时间，并改善患者瘢痕状态。烧伤患者多伴有不同程度的肢体活动障碍，ADL有所下降，同时往往因心理负担重、外观变化、康复时间久、活动受限等多方面原因，患者生活质量受到严重影响[11]。对烧伤患者来说，康复治疗介入时间越早越好，因此，本研究借鉴了既往研究中的多学科协作护理经验[12]，在患者入院后就开始实施多学科协作模式,即建立了以患者为中心、以护士为主导的多学科协作模式，充分发挥团队各成员的专业优势，将护理、诊治、康复指导、心理支持有效结合，并通过“评估—讨论—改进—处理—反馈”一系列过程，共同为患者制定全面、有效、专业的康复治疗措施，在患者创面愈合前(即瘢痕还未增生前)就将康复措施贯穿于烧伤治疗过程中。研究结果显示，观察组实施早期多学科协作模式后，患者ICU住院时间较对照组缩短，ICU住院总费用较对照组降低，ADL和生活质量也高于对照组，比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。这说明多学科协作模式能够提高早期康复治疗效果，降低重度烧伤患者治疗费用，可在一定程度上促进患者恢复，提高ADL和生活质量。