PISETI模型在压力性损伤管理中的应用实践

钱祎洁，潘红英，丁珊妮，陈 钧，黄 晨，胡宏鸯

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

压力性损伤(pressure injury，PI)是指皮肤和深部软组织的局部损伤，是由强烈和(或)长期的压力或压力联合剪切力所致。随着老龄化进程的加快，PI患病率和发生率呈上升趋势。有文献报道，住院患者的PI患病率达1.58%，发生率达0.63%[1-2]。PI治疗的长周期、高花费、高难度给患者和社会带来了沉重的经济负担，PI的预防和有效干预是亟需解决的重点和难点问题。随着PI的纵深研究不断增加，相关研究由危险因素的评估、管理流程的建立、护理人员评估缺陷析因，延伸至智能化的基于医院信息系统建立PI防护体系、高风险患者预警评估系统或管理软件等[3-6]，然而目前没有成熟的PI管理模型。PISETI模型由Dykes等[7]于2009年提出，PISETI是患者(patient report)、信息(information access)、标识(signage)、环境(environment)、团队合作(teamwork)以及家属(involving patient or family)6个要素的英文首字母，PISETI模型供护理一线人员对患者的跌倒进行管理，从护士、相关工作人员、患者及患者家庭成员着手，进行全方位、系统的管理，有效降低跌倒发生，保证患者的安全[8-9]。PISETI模型与PI的管理有很多相通之处，可以相互借鉴。2016年1月起，浙江大学医学院附属邵逸夫医院将PISETI模型应用于PI的管理，取得较好效果。现报告如下。

1 方法

1.1 成立PI管理小组

由分管质量的护理部副主任、重点单元护士长、护理教育科护士长、造口伤口专科护士、造口伤口委员会核心成员、分管护理质量的信息科成员组成PI管理小组，实施基于PISETI模型的PI管理。管理小组负责制定和更新PI质量管理计划及制度，护理教育部负责全院护士的PI相关知识的同质化培训与更新教育，造口伤口专科护士带领造口伤口委员会核心成员负责全院每季度的PI巡查，信息科成员负责在原有电子病历系统的基础上开发临床智能决策支持系统[10]，并统计PI相关数据。管理小组每季度召开1次会议，总结、分析、反馈相关结果。

1.2 基于PISETI模型的PI管理

1.2.1患者(P)

责任护士在患者入院评估时，收集患者PI相关的所有信息，入院2 h内根据BMI、营养风险筛查(NRS2002)和Braden量表完成首次PI风险评估，同时对患者的家庭支持系统进行全面评估，确保所有信息正确并及时录入电子病历系统。PISETI模型强调报告患者的情况让所有相关的工作人员知晓，电子病历系统的各个工作页面实时显示评估资料，确保患者资料交接的准确性。后续PI风险评估1次/d，病情有变化则随时评估。当Braden量表评分总分≤18分或单项<2分，提示患者处于PI高危情况，护士根据美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)《2016版压力性损伤指南》实施干预措施。对高危患者，交接班的两名责任护士必须共同完成在患者床边的皮肤检查，重点检查骨隆突处及器械压迫部位，关注不发白的红斑；向患者和家属做好宣教工作，告知患者有任何不适都要及时报告责任护士；为患者制定个体化改变体位的间隔时间，患者坐位时每15 min用双手抬高身体减除压力，不能自行抬空者护士每小时协助其重新摆放体位，对保持卧位的患者根据实际情况进行翻身，至少1次/2 h，翻身时不拖拉硬拽；为患者选择合适的体位，半卧位患者床头抬高以5～15°最佳，侧卧位患者优选30°[11]；对高危人群的高危区域及时有效使用气垫床等辅助设备，使用枕头置于小腿下方抬空足跟等减压措施，必要时使用泡沫敷料、皮肤喷膜等干预材料。

1.2.2信息(I)

相关研究结果显示，Braden量表评分过程的准确性主要受量表内容不直观、工具书携带不方便以及培训次数少3个方面的影响，结果导致评分不准确率甚至高达49%[12]。为减少这些方面带来的影响，提高PI风险评估Braden量表评分的准确率，护理教育部对全院护士每年进行同质化培训，同时信息技术中心利用人因工程原理和计算机技术，对电子病历系统中PI评估记录方式进行设计，当责任护士将光标移至相应评估选项时，页面上可出现直观、详细的操作解释。当Braden量表评分总分≤18分或单项<2分时，根据护理系统内置的北美护理诊断协会(North American Nursing Diagnosis Association，NANDA)护理诊断分类、护理措施分类(Nursing Intervention Classification，NIC)和护理结局分类(Nursing Outcomes Classification，NOC)，临床智能决策支持系统会自动生成相应的护理诊断、护理措施、护理结局和健康教育内容，形成NANDA-NOC-NIC链接，责任护士可根据系统生成的个体化护理措施条目指导进行PI防护工作，消除不同级别护士之间由于防护意识、知识储备、临床经验不同导致的差异性。每班护士需要对护理结局进行一次评价，当护理结局评价为“完成”时，临床智能决策支持系统会自动剔除相应的护理诊断和护理措施，“未完成”和“部分完成”项则继续存在，指导下一班工作。

1.2.3标识(S)

当患者NRS2002≥3分或Braden评分≤18分记录于电子病历系统后，电子病历系统的各个界面以及医生开具的检查单上都会同步出现“PI高风险”的黄色字样提示，护理信息一览表内也会有相关信息的显示，以提醒所有接触患者的工作人员做好相关预防工作。此外，在已经发生PI患者的床头信息栏内放置有相应的提醒牌。

1.2.4环境(E)

PISETI模型强调环境因素造成的影响必须降至最低。基于NPUAP的要求，有效维持病房合适的温湿度，温度维持在18～24℃，湿度维持在60%～70%，减少微环境对PI的影响[13]；设立安静时间段，控制探视人员，保持病房环境安静，确保患者拥有足够的睡眠和休息时间，必要时对患者使用药物或心理干预；关注卧床患者床单位的整理，对使用床边监护的患者每小时更换氧饱和度探头安置部位，每周对血压计袖带进行清洁的同时关注袖带使用的舒适性等，避免器械相关性PI的发生。病房内张贴图文并茂的PI预防措施海报，放置有PI预防的健康教育手册供患者和家属阅读。每个科室设有零PI计时牌，以营造良好的文化氛围。

1.2.5团队合作(T)

PISETI模型强调多学科合作，多学科合作不仅有助于提高医护人员工作效率，更是医护人员之间相互学习的途径。PI的管理由责任护士、医生、营养师、造口伤口专科护士、医技人员、送检人员、信息科人员、护理员和家属共同合作完成，各成员职责见图1。患者营养不良是PI发生的高危因素[14]，营养科的介入可以有效改善患者的营养状况。当患者NRS2002≥3分时，此信息将自动关联医生的电子病历，提醒医生开具营养科会诊单，如医生不开营养科会诊单必须注明具体原因。此外，护理部联合信息技术中心在临床智能决策支持系统的基础上设计研发了PI意外事件无感上报系统，即当患者发生PI意外事件，责任护士填写完智能决策支持系统中内嵌的“PI护理记录单”就完成了意外事件的上报，此记录单的栏目包括发生时间、损伤来源、PI分期、长/宽、深度、外观、渗出液、气味、创口清洁、换药法、用药、发生原因等，责任护士每班评估1次，直至PI愈合或者患者离院。上报后，护理管理系统直接从护理记录中获取数据，并进行统计和分析，质量管理小组负责核实，根据分析结果找出改进措施指导质量改进，完成实时质量监控与反馈的同时实现了意外事件在护士层面的无感上报，有助于提高护士工作效率。

1.2.6家属(I)

PISETI模型强调患者及家属共同参与管理工作。家属在责任护士的指导下掌握正确观察皮肤、保持皮肤清洁干燥、有效抬空足跟等PI的预防措施以及进行合适的体位改变和合理的营养供给的方法，责任护士对患者进行PI风险评估的同时也会对家属的照护能力进行评估，结合口头讲解、有声PPT、健康教育手册、示范体位摆放等多种形式对患者和家属进行健康教育，并在教育结束后使用Teach-back健康教育模式[15]评价患者和家属对PI预防知识的掌握程度，确保患者和家属能配合和支持相关措施的落实。另外，患者出院时，责任护士对患者和家属进行家庭PI延续管理知识的宣教，为后续预防及干预工作提供保障。

图1 PISETI模型应用于PI管理中各团队成员的职责分布图

2 效果评价与结果

2.1 评价指标及方法

PI分1、2、3、4期PI及不可分期PI和深部组织PI[2]。院内获得性PI发生率=同期住院患者中PI新发例数/统计周期内住院患者数×100%。统计模型应用前(2015年)和模型应用后1年(2016年)、2年(2017年)医院内获得性PI发生率。采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析，计数资料比较采用x2趋势检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.2 结果

PISETI模型应用前后院内获得性PI发生率比较见表1。

表1 PISETI模型应用前后院内获得性PI发生率比较%

时 间PI发生率2期及以上PI发生率2015年0.256(70/27 312)0.179(49/27 312)2016年0.169(51/30 215)0.129(39/30 215)2017年0.160(60/37 464)0.120(45/37 464)x2CMH值7.1093.725P值0.0080.054

3 体会

PI的发生是一个动态变化的过程，影响因素和不可控因素众多[16]，只有从正确评估到有效预警再到全面干预形成系统的管理流程才能尽可能减少其发生及危害。PISETI模型是根据临床护理一线人员而开展的研究，包括患者、信息、标识、环境、团队合作、家属6个要素，涉及由评估到预警再到干预的全过程[7-8]。本研究将PISETI模型应用于PI的管理，开发临床智能决策支持系统帮助临床护士自动识别、处理和分析信息，提高Braden评分的准确率，快速有效提取“PI高风险”相关信息，结合护理部对全院护士的同质化培训和更新教育，提高临床护士判断PI情况的正确率，为后续干预措施的落实打好基础。同时在电子病历的各个界面利用醒目的颜色对PI高危情况进行标识，高效推动多学科合作的进行，从而使PI的管理形成闭环，全方位减少PI的发生。此外，为患者提供良好的病区环境和文化氛围，鼓励和指导家属共同参与，提高了PI预防和干预措施有效性的同时为家庭延续性护理打下了夯实的基础。应用PISETI模型对PI进行管理后，2016年、2017年院内获得性PI发生率较2015年有所下降，并呈持续下降趋势，说明PISETI模型的应用可有效降低院内获得性PI的发生，改善患者临床结局。