专项护理系统化供给模式在腹膜透析患者腹膜炎预防中的应用

孟小华，程志群，凌扣荣

湖州市中心医院，浙江湖州 313000

腹膜透析与血液透析均系终末期肾病群体的有效治疗方案，二者相比，腹膜透析具备残余肾功能保护、操作简便可居家实施、成本花费较低、患者社会家庭回归率较高等诸多优势[1]，故被终末期肾病者所认可接纳。腹膜炎是腹膜透析严重且常见的并发症[2]，可导致患者住院率上升[3]、残余肾功能下降[4]、腹膜功能丧失，是腹膜透析患者中断治疗及死亡之首因[5]，故防控腹膜炎成为腹膜透析治疗管理重点所在[6]。专项护理系统化供给模式是指以某一护理问题为解决目标，从生物、心理、社会等多个角度分析该护理问题的解决特点与策略并行护理整合形成全程全面护理方案供给护理对象的工作方式[7]。2018年1月至3月，湖州市中心医院肾内科采用专项护理系统化供给模式对腹膜透析患者开展腹膜炎预防干预，效果较好。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择在湖州市中心医院行腹膜透析的患者为研究对象。纳入标准：病情稳定可配合，连续腹膜透析治疗达2个月以上，年龄>18岁，非文盲，理解沟通能力正常，知情同意；排除并存恶性肿瘤、活动性肝炎、心理障碍、精神障碍者。剔除标准：未完成全部干预与随访者。2017年10月至12月(专项护理系统化供给模式实施前)符合纳入标准的41例患者为对照组，2018年1月至3月(专项护理系统化供给模式实施后)符合纳入标准的41例患者为观察组。对照组男25例、女16例；平均年龄(46.52±2.33)岁；文化程度：大专及以上17例，中专/初高中20例，小学4例；原发疾病：慢性肾小球肾炎29例，糖尿病肾病6例，高血压肾病3例，梗阻性肾病3例。观察组男26例、女15例；平均年龄(46.78±2.11)岁；文化程度：大专及以上18例，中专/初高中19例，小学4例；原发疾病：慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病7例，高血压肾病4例，梗阻性肾病者2例。两组患者在性别、年龄、文化程度及原发疾病等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组

实施腹膜透析常规护理。患者住院期间由责任护士向其进行腹膜透析知识宣讲、腹膜透析居家管理技能培训，出院前由责任护士为患者提供全面出院指导；出院后由责任护士负责定期电话随访并做门诊复查提醒，发现有腹膜炎者给予收入院对症处置。

1.2.2观察组

实施专项护理系统化供给模式干预，即以降低腹膜炎率为专项护理目标，纳入多个积极护理因素形成专项护理方案并系统化提供给腹膜透析护理对象。

1.2.2.1 形成专项护理系统化供给方案

护士长组织全员护士以降低腹膜透析患者腹膜炎发生率为专项护理目标，开展循证证据查找和评价，获得有效护理策略7项，分别为个案管理、标准化培训、延续护理、专用服装、心理支持、饮食精细化管理、家庭社会支持，将所获高级别循证证据与腹膜透析护理实际相结合，并充分考虑腹膜透析患者心身、社会、环境等全角度护理需求，形成专项护理系统化供给方案。

1.2.2.2 培训

专项护理系统化供给方案成形后开展科室层面的护理全员培训，包括个案建档方式、标准化宣教方式、延续护理方式、专用服装使用指导、心理支持方式、精细化饮食管理方式、家庭社会支持引导方式等，确保专项护理系统化供给方案得以同质化有效实施。

1.2.2.3 实施

引入个案管理方式：入院后即为患者建立个人健康管理档案，用于记录患者一般情况、置管前后情况、各项相关指标检测情况、腹膜透析并发症情况、随访及复诊复查情况等。标准化培训：由专科护士示范并录制腹膜透析换液、透析管出口换药等规范化操作视频资料，发放给患者观看学习，就腹膜透析常见并发症行专项讲解，指导患者及家庭照顾者借助护理模具进行腹膜透析规范化护理操作并行现场考核以确保其掌握度。延续护理：出院后3 d内由腹膜透析专科护士实施家庭访视1次，进行居家腹膜透析环境安全评估并给出可行的改进建议，现场观察患者换液换药操作并对失误处进行纠正；在每月预定回院复诊前1 d手机短信提醒患者；每2个月电话随访患者1次，了解患者居家腹膜透析开展情况并对其疑难护理问题提供个性化解决支持方案；每3个月组织肾友会1次，提供现场解惑答疑；1年内通过专用微信群提供可视化居家腹膜透析操作互动支持。专用服装：设计前胸开扣式腹膜透析患者专用上衣，衣服在脐水平上2～3 cm处设计一横行至患者左腋中线水平的拉链，拉链拉开即可实现对换药位置的充分有效暴露，方便患者及家庭照顾者完成换药操作。心理支持：心理支持贯穿于腹膜透析全程，引导鼓励患者主动有效地参与各项培训与随访管理等相关活动，治疗信心低下者提供成功案例展示用于提升信心。饮食精细化管理：发放饮食处方卡，醒目呈现基本饮食原则，如摄入富含优质蛋白的三低(低盐、低脂、低磷)饮食，严禁摄入腌制、烟熏、辛辣及隔夜、不洁食物，精细化呈现符合饮食原则的食物种类名称，强调避免摄入易致腹泻食物如西瓜，戒除烟酒等。家庭社会支持：鼓励家庭照顾者及亲朋好友积极参与患者治疗活动，从语言、行动、精神、经济等多个维度提供强有力的坚定支持。

1.3 效果评价

对两组患者均随访1年，于干预后1年时进行效果评价。

1.3.1腹膜炎发生率

腹膜炎诊断标准以国际腹膜透析协会腹膜炎预防和治疗推荐指南(2016)[8]中所述及相关标准为准。统计两组干预后1年内腹膜炎发生率。同一患者1年内多次腹膜炎计为1例。

1.3.2满意度

自行设计腹膜透析护理满意度调查量表，内容包括护理理念、护理工具、护理措施、护理视角4个维度，每个维度各有3个问题，每个问题均赋分为0～10分，维度分=维度实得分/30，分值愈高提示患者的护理满意度愈佳。满意度量表由患者在专科护士指导下对各个题目中最能代表其满意度的分值进行勾选。满意度调查量表的信效度分别为0.811和0.809。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者干预后1年内腹膜炎发生率比较

观察组患者干预后1年内腹膜炎发生率显著低于对照组，见表1。

表1 两组患者干预后1年内腹膜炎发生率比较 例(%)

2.2 两组患者护理满意度各维度评分比较

观察组患者护理满意度各维度评价分值显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者护理满意度各维度评分比较

3 讨论

3.1 专项护理系统化供给模式干预可降低腹膜透析患者腹膜炎发生率

腹膜透析相关性腹膜炎是常见且危害性较大的并发症之一，影响该并发症发生率的因素呈多样化，居家腹膜透析环境与饮食管理不当、腹膜透析操作规范度与治疗依从度低下、负性情绪困扰、家庭社会支持度不足等，均属于通过护理干预可得以正向改善与纠正的问题。常规腹膜透析护理对腹膜炎所采取的预防措施较单一，未对腹膜炎发生影响因素给予全面关注与针对性干预，导致腹膜炎预防效果有限。本研究采用专项护理系统化供给模式对腹膜透析患者开展腹膜炎预防干预，干预后1年内观察组腹膜炎发生率为9.76%，显著低于对照组的26.83%。分析原因主要为：在专项护理系统化供给模式下，为每例患者构建起个案腹膜透析管理档案，将患者皮肤情况以及短管固定更换等腹膜炎相关信息进行评估观察与登记，提高了腹膜炎管理的指向性与专业性。杨晓莉等[9]研究者指出，培训、再培训是腹膜透析者腹膜炎预防的首要措施。本研究所纳入的规范化的腹膜透析自我管理技能知识培训，维护了腹膜透析者居家自我腹膜透析操作的高度规范化。陈淑梅等[10]的研究成果显示，延续护理具备降低腹膜透析患者腹膜炎发生率的积极作用。本研究所实施的腹膜透析患者延续护理，突破了常规护理在时间上的局限性，可持续向腹膜透析患者提供院外腹膜透析管理支持，使其居家时腹膜透析环境与腹膜透析操作的安全性均获得有效保障。专用腹膜透析服从实用性角度出发加以设计，充分满足腹膜透析患者居家换药时对换药位置充分暴露、换药操作视野清晰的要求，在较高程度上规避居家自我换药时伤口触碰机会，降低相关性感染概率。积极心理支持、有效家庭社会支持等与腹膜透析患者治疗依从度、操作规范性密切相关，本研究将心理护理、家庭社会支持引导等纳为系统化护理的重要供给内容，充分发挥了以上二者的积极作用。将精细化饮食指导亦纳入系统化护理供给体系之中，在提高腹膜透析患者自科学饮食中受益而增进基础体质的同时，亦降低了不当饮食所致的感染风险。

3.2 专项护理系统化供给模式干预可提升护理满意度

本研究结果显示，观察组护理满意度各维度评分均高于对照组。原因分析，专项护理系统化供给模式的护理理念基于循证护理与优质护理理念而成，护理视角广泛全面，涵盖患者的生物、心理、社会等方面，护理工具先进实用，如专用服的设计使用、个案档案的应用、视频培训与微信互动等，护理措施细致实用到位，如开展家访进行腹膜透析家庭环境评估、饮食指导精细具体等，故而可赢得患者在上述护理评价维度的高度满意度。