乳腺癌术后肩关节功能障碍风险预测模型的构建研究

2020-04-15沈玉萍王舒洁方桂珍刘怀莉王文花周圆鸳

护理与康复 2020年3期

沈玉萍，王舒洁，方桂珍，刘怀莉，王文花，周圆鸳

1.杭州市第三人民医院，浙江杭州 310009；2.浙江中医药大学附属第一医院，浙江杭州 310006

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一[1]，占女性新发癌症总数的1/4，病死率占女性癌症的15%[2]。手术治疗是乳腺癌综合治疗中必不可少的治疗方式之一，但在达到治疗乳腺癌目的的同时，术后难免发生并发症。肩关节功能障碍(shoulder joint dysfunction，SJD)是乳腺癌术后常见的并发症之一，主要表现为患侧上肢的关节僵硬以及肩关节部位运动幅度受限等[3-4]。SJD的早期预防、识别以及尽早开展关节功能锻炼非常关键。因此，本研究拟构建乳腺癌术后SJD风险预测模型，为临床护理工作人员提供理论依据和指导。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准:经实验室病理结果确诊为单侧原发性乳腺癌，且行乳腺癌根治性手术的女性患者；年龄≥18岁；已签署自愿参与和知情同意书。排除标准:双侧乳腺癌患者，处于妊娠和哺乳期，有手术侧损伤史，其他因素引起的SJD，患有言语交际障碍、精神疾病、呼吸系统疾病、心血管疾病等，不愿参与或不合作者。对2014年9月至2017年12月在浙江中医药大学附属第一医院、杭州市第三人民医院乳腺科住院且符合纳入、排除标准的患者进行便利抽样，最终共纳入230例患者。

1.2 方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷

本研究在国内外乳腺癌术后SJD早期影响因素的相关文献和临床病例资料的基础上，结合专家咨询的意见，自行设计一般资料问卷，内容包括4个方面。一般人口学特征：年龄、体质指数、婚姻状况、文化程度、家庭月平均收入、惯用手。治疗资料：乳腺癌家族史、既往史(高血压、糖尿病、颈椎病)、临床分期、病理类型、手术类型、手术切口、手术侧、腋窝淋巴结清扫个数、术后是否发生并发症和术后是否进行放疗。行为资料：是否主动锻炼，功能锻炼频率，功能锻炼时长，功能锻炼方式种类，功能锻炼强度，锻炼依从性，是否主动获取锻炼知识。社会资料：支持来源类型、家人是否支持和家人是否监督。行为资料中，功能锻炼强度和依从性的评价方法如下：低强度是指在锻炼时可以唱歌，如慢走等；中等强度是指在锻炼时可以说话，但不能唱歌，如慢跑等；高强度是指锻炼时只可说几个字,但不能说完整句子，如跳绳等。完全依从为患者主动按时按量锻炼，完成规定动作；部分依从为患者需要护士或家属督促、检查才能完成规定动作；不依从为患者不按照锻炼计划进行锻炼及自行减少或增加锻炼量。

1.2.1.2 SJD评定标准

根据中国康复医学诊疗规范(上册)的关节活动度(range of motion，ROM)测量标准，由研究者和2名具有10年以上工作经验的主管护师使用量角器对乳腺癌术后患者肩关节活动度进行评定。无症状为正常；肩关节前屈0～180°，后伸0～50°，外展0～180°，内外旋各0～90°为轻度SJD；肩关节前屈0～160°，后伸0～40°，外展0～160°，内外旋各0～60°为中度SJD；肩关节前屈0～140°，后伸0～30°，外展0～140°，内外旋各0～30°为重度SJD。

1.2.2调查方法

在获得医院伦理委员会同意后，采用统一的问卷调查方式，由研究者对患者进行一对一询问(面对面、电话)，并结合患者病史资料等方法收集数据。在调查之前,向患者详细介绍研究的目的和意义，并签署知情同意书；问卷的内容如实填写,完成调查后，由研究者和1名超过10年工作经验的护士对整个问卷进行仔细检查，确认无漏项后当场回收。

1.3 模型构建和评价

本研究采用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。分类变量用频数和百分比表示，采用单因素Logistic回归分析法进行筛选，再采用多元Logistic逐步回归(前进法)进行分析。根据多元Logistic逐步回归(前进法)分析结果中的纳入变量的回归系数和相对危险度(OR)分别构建乳腺癌术后肩关节功能障碍的Logistic风险预测模型和Additive风险预测模型；应用受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)分别评价乳腺癌术后肩关节功能障碍的Logistic风险预测模型和Additive风险预测模型的预测能力。

2 结果

2.1 问卷发放与回收

本研究共发放问卷230份，其中回收有效问卷230份，问卷有效回收率为100%。

2.2 影响乳腺癌术后SJD的单因素分析

本组230例患者，无SJD患者145例，轻度SJD 患者34例，中度SJD患者 29例，重度SJD患者 22例。将患者分为无SJD组(145例)和SJD组(85例)，以患者的一般资料为自变量，以有无SJD为因变量(无SJD=0，有SJD=1)，行单因素Logistic回归分析，计算OR值和95%可信区间(CI)。自变量赋值和单因素分析结果见表1。

2.3 多因素逐步Logistic回归分析

以单因素Logistic回归分析结果中差异有统计学意义的各因素为自变量，以有无SJD为因变量(无SJD=0，有SJD=1)，采用多元逐步Logistic回归(前进法)分析，计算OR和95%CI。结果显示，手术类型、功能锻炼频率、功能锻炼时长、功能锻炼方式种类、锻炼依从性、家人监督这6项最终进入回归方程(P<0.05)，见表2。

表1 影响乳腺癌术后SJD单因素分析

表1(续)

表2 多元Logistic逐步回归分析

2.4 Logistic和Additive风险预测模型评分

Logistic风险预测模型根据本研究多元逐步Logistic回归(前进法)分析的结果，不计入常数项，将各变量的回归系数转化为具体分值[5-6]。为简便计算，本研究简化的Logistic模型为：将回归系数扩大到10倍，然后将其整数化[7]。Logistic风险预测模型分值为0～108分。Additive风险预测模型是在OR值的基础上进行建立，通常为整数化的OR值[7]，其分值为3～29分，见表3。

2.5 风险预测模型效能评价

根据Logistic风险预测模型和Additive风险预测模型的不同分值预测乳腺癌术后早期肩关节功能障碍的灵敏度和特异度。当Logistic风险预测模型得分为61分时，其敏感性和特异性最好，分别为78.24%和93.81%，AUC为0.893(95%CI为0.821，0.967)。当Additive风险预测模型得分为14分时，其灵敏度和特异度分别为89.34%和81.07%，AUC为0.871(95%CI为0.798，0.937)。

表3 Logistic和Additive风险预测模型评分情况结果

3 讨论

3.1 构建乳腺癌术后SJD风险预测模型重要性

乳腺癌术后SJD作为术后常见的并发症之一，对患者的生理和心理均造成不同程度的影响，甚至严重影响其今后的生活质量。虽然非手术和手术治疗对乳腺癌术后SJD有一定的改善作用，但临床尚无理想、有效的治疗措施，一旦发生将给患者带来心理、生理、经济等不同程度的负担，因此如何进行良好的预防是乳腺癌术后SJD防治的关键。构建一个乳腺癌术后SJD风险预测模型对提高乳腺癌治疗效果，提升患者术后生活质量具有十分重要的意义。

3.2 乳腺癌术后SJD风险预测模型准确度较好

一个理想并且实用的风险预测模型应具备客观、可靠、简便、易于操作的特质。本研究初步构建乳腺癌术后SJD风险预测模型，Logistic风险预测模型和Additive风险预测模型具有较好的预测功能。AUC分别为0.893 (95%CI为0.821，0.967)和0.871 (95%CI为0.798，0.937)，均提示二者预测准确度较好。本研究构建的风险预测模型可以作为临床筛查乳腺癌术后SJD高风险人群的有效工具。

3.3 乳腺癌术后SJD发生的影响因素分析

本研究显示，230例乳腺癌术后患者中85例(36.96%)患有肩关节功能障碍，多元Logistic逐步回归分析显示手术类型、家人监督、功能锻炼频率、功能锻炼时长、功能锻炼方式种类和锻炼依从性是影响因素，其中改良根治术、家人未监督、1～3次/周锻炼频率、<10 min/次锻炼时长、1种锻炼方式、锻炼不依从是危险因素。

3.3.1手术类型

采取何种手术类型治疗乳腺癌是术后是否发生SJD的影响因素之一。实施改良根治手术后发生SJD的患者例数比实施保乳根治手术后多，主要与不同手术切除的位置、范围、组织、淋巴结数量等因素有关，这一结果与国内外研究结果基本一致[8-10]。保乳根治手术创伤相对较小且具有术后恢复较快的特点，是降低乳腺癌术后SJD发病率的重要前提。虽然改良根治手术基于传统手术方式上保留胸大肌和胸小肌，但是切除范围仍大于保乳根治性切除术。因此，改良根治手术治疗后患者发生SJD的概率更高。然而改良根治性切除术依然是目前治疗乳腺癌的主要临床措施之一[11]。因此，临床应积极开展如何预防乳腺癌术后各类并发症发生的健康宣教，告知患者术后发生SJD的相关知识以及如何做好预防的方法，不断加强患者自身预防意识，从而促进良好预后。

3.3.2功能锻炼

本研究表明，功能锻炼的频率、持续时间、类型和依从性均为乳腺癌术后SJD的影响因素。功能锻炼定义为：通过锻炼患肢肌力、关节活动度来促进患肢的血液循环和病理产物的吸收，进而促进人体器官功能的良好恢复，属于运动疗法的一种方式。研究认为，良好的功能锻炼是乳腺癌患者手术后改善肩关节活动度的重要措施之一，更是预防乳腺癌术后发生SJD的决定性措施之一[3,12-14]。患者术后若不尽快进行功能锻炼，术侧上肢可能会发生以肩关节腋下瘢痕痉挛萎缩、肌力减退、活动功能减弱等表现为主的SJD。本研究显示，功能锻炼时长<10 min/次的患者SJD的发生率高于功能锻炼时长在10～20 min/次或>20 min/次的患者；每天坚持锻炼的患者，SJD的发生率低于每周锻炼次数少的患者；在功能锻炼方式种类方面，多种功能锻炼方式种类相结合的患者，SJD的发生率低于单一功能锻炼方式种类。但是，在进行功能锻炼的过程中也要时刻遵守适度、适量、循序渐进的准则，切勿功能锻炼过度，因为过度的功能锻炼将会造成患肢疲劳，进而影响切口愈合，甚者严重影响患肢功能的恢复[15]。此外患者锻炼依从性也是影响术后SJD发生的因素之一，部分依从及完全依从的患者其SJD发生率低于不完全依从的患者。因此，应指导患者采取多种运动方式和类型相结合的功能锻炼，坚持每日进行合理有效、循序渐进的功能性运动，提高患者的康复锻炼依从性，从而不断提高术后肩关节的活动度，促进其早日痊愈。

3.3.3家人监督

家人是否监督也是影响乳腺癌术后SJD发生的因素之一。本研究显示，家人进行监督的患者SJD发生率低于家人未进行监督的患者。家庭的支持和监督在乳腺癌患者的治疗和康复中发挥着巨大的作用，在影响患者锻炼依从性的同时可以在一定程度上促进早期肩关节的功能恢复。同时，丈夫和家人的支持和鼓励是患者能否坚持长期功能锻炼的重要因素之一[16]。因此，有必要对患者家属进行健康教育，告知其对乳腺癌术后的患者进行早期肩关节功能锻炼的重要性和必要性，并让患者的丈夫和家人参与整个康复的支持与监督。此外，在家人共同参与患者进行良好功能锻炼的过程中应积极给予患者最大程度的支持与鼓励，促进其术后早日康复。