量化Allen试验联合反向试验评估在经桡动脉冠状动脉造影术中的应用研究

陈小燕，殷晓方，沈 洁，欣明花

浙江绿城心血管病医院，浙江杭州 310013

心血管介入技术是近年来治疗心血管病的重要手段，冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)是诊断冠心病的金标准，而经桡动脉CAG由于损伤小、止血方便、并发症少、患者易接受等因素，已逐渐成为介入医生诊断和治疗冠心病的首选路径[1]。为避免手部缺血，在经桡动脉CAG前须常规行Allen试验进行血管评估，以判断尺动脉及侧支循环情况[2]。但Allen试验容易受到主观因素的影响，导致假阴性或假阳性的结果。桡动脉闭塞(radial artery occlusion,RAO)或桡动脉狭窄会直接导致桡动脉穿刺置管困难甚至失败[1]。因此，术前进行桡动脉评估是经桡动脉CAG必不可少的步骤。桡动脉触诊是确认桡动脉是否通畅的常用方法，但由于尺动脉、桡动脉循环的特殊性，尺动脉血流也可以通过掌浅弓反循环至桡动脉并影响桡动脉搏动，因此仅通过桡动脉触诊来判断桡动脉是否通畅并不准确。为确保术前尺动脉、桡动脉评估的准确性，本研究设计了量化Allen试验和反向试验联合应用于经桡动脉CAG术前评估，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究符合医学伦理学标准并经医院伦理委员会同意。纳入标准：在浙江绿城心血管病医院行经桡动脉CAG患者，自愿参加本研究。排除标准：已知的尺动脉或桡动脉闭塞患者；术侧拇指有灰指甲的患者。2019年5月-7月，符合纳入标准患者190例，采用随机数字表分为对照组(98例)和观察组(92例)。观察组：男60例，女32例，年龄54～80岁，平均(68±2)岁；首次经桡动脉CAG 52例，二次及以上经桡动脉CAG 40例。对照组：男61例，女37例，年龄48～82岁，平均(67±2)岁；首次经桡动脉CAG 55例，二次及以上经桡动脉CAG 43例。经比较，两组患者在性别、年龄、造影次数方面差异无统计学意义。

1.2 方法

量化Allen试验时用脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation,SpO2)代替握拳，反向试验时将压迫和放松部位进行反向操作，量化Allen试验及反向试验评估由2名经验丰富的护士进行操作，一人按压一人计时，由两人共同确定结果，避免数据偏倚。

1.2.1对照组

采用量化Allen试验。患者平卧位，术侧上肢自然伸直，拇指末节连接SpO2监测指套，记录基础SpO2数值；于腕横纹上2 cm处同时压迫桡动脉、尺动脉，阻断血流，直至SpO2波形及数值消失，此刻释放尺动脉按压，桡动脉仍处于压迫阻断状态，使患者手掌处于自然松弛状态并开始计时，记录12 s内SpO2的最高数值。

1.2.2观察组

采用量化Allen试验联合反向试验评估。量化Allen试验方法同对照组，量化Allen试验后再次压迫尺动脉，直至SpO2波形及数值消失，此刻释放桡动脉按压，尺动脉仍处于压迫阻断，使患者手掌处于自然松弛状态并开始计时，记录12 s内SpO2的最高数值。

1.3 评价指标及方法

1.3.1拇指SpO2最高数值分级及上肢动脉超声

将拇指SpO2数值由低到高分为0～3级：0级，放开桡动脉或尺动脉至12 s时拇指SpO2波形及数值一直处于消失状态；1级，放开桡动脉或尺动脉至12 s时拇指SpO2数值≤85%；2级，放开桡动脉或尺动脉至12 s时拇指SpO2数值在86%～94%；3级，放开桡动脉或尺动脉至12 s时拇指SpO2数值≥95%。拇指SpO2最高数值在0～1级的患者，对其进行上肢尺桡动脉超声检查，若桡动脉直径≤2 mm，建议医生更换穿刺部位。优先考虑将穿刺部位更改为对侧桡动脉，采用观察组的方法评估对侧尺桡动脉，若对侧桡动脉直径仍≤2 mm，则建议医生更换为经股动脉CAG。

1.3.2穿刺置管成功率

穿刺置管成功是指穿刺针进入桡动脉见回血后置入动脉鞘管成功[3]。穿刺置管成功率=穿刺置管成功例数/总的穿刺例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行数据录入和分析，计数资料采用例数和率进行描述，采用x2检验进行分析，等级资料采用秩和检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者拇指SpO2最高数值分级比较

两组患者在行量化Allen试验时拇指SpO2最高数值分级比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组行量化Allen试验时拇指SpO2最高数值分级比较 例(%)

组 别例数 3级 2级 0～1级 观察组 92 85(92.4) 7(7.6) 0(0.0) 对照组 98 89(90.8) 9(9.2) 0(0.0)Z值 -0.390P值 0.697

2.2 观察组行量化Allen试验和反向试验时拇指SpO2最高数值分级比较

表2 观察组行量化Allen试验和反向试验时拇指SpO2最高数值比较(n=92) 例(%)

组 别 3级 2级 0～1级量化Allen试验 85(92.4) 7(7.6) 0(0.0)反向试验 77(83.7) 8(8.7) 7(7.6) Z值 -1.930 P值 0.054

2.3 拇指SpO2 0～1级的患者上肢动脉超声检查结果

观察组7例0～1级患者上肢动脉超声检查示桡动脉内径为1.7～2.2 mm，血流速度12～35 cm/s。其中6例患者对侧桡动脉内径为2.5～3.2 mm，血流速度32～56 cm/s，1例患者对侧桡动脉内径为1.8 mm，血流速度25 cm/s。经医生评估后，6例患者更换为对侧桡动脉穿刺，1例患者更换为同侧股动脉穿刺。

2.4 穿刺置管成功率比较

观察组穿刺置管成功率(100%)高于对照组(94.9%)，比较差异无统计学(P>0.05)，见表3。

表3 两组穿刺置管成功率比较

注：1)Fisher精确检验。

3 讨论

3.1 量化Allen试验联合反向试验评估的可行性分析

根据CAG桡动脉穿刺规范，桡动脉穿刺前必须行Allen试验，Allen试验必须由经验丰富的护士或医生完成评估，Allen试验阳性说明尺动脉及侧支循环良好，这是进行桡动脉穿刺置管的必备条件[2]。本研究采用了量化Allen试验评估方法[4]，用SpO2探头代替握拳，用SpO2最高数值的恢复时间代替手掌恢复颜色的时间，相比传统的Allen试验，量化Allen试验更客观，更直观，也更合理。通过SpO2最高数值显示及恢复时间，容易评估尺动脉及侧支循环是否良好，患者无需做握拳配合，接受程度高。而对于经桡动脉CAG，除了要评估尺动脉及侧支循环，更重要的是评估穿刺侧桡动脉是否通畅。反向试验是评估桡动脉循环是否良好的方法之一，操作简单，护士易于掌握，相比临床上最为常用的桡动脉触诊，反向试验能更真实地反应桡动脉循环情况[5]。在桡动脉触诊中，即使患者存在RAO，只要闭塞处在桡动脉触诊上方，由于尺动脉可以通过掌浅弓反循环至桡动脉，因此在触诊时依然能摸到桡动脉搏动，造成桡动脉通畅的假象。临床上诊断桡动脉狭窄或闭塞可通过桡动脉血管多普勒、桡动脉超声、桡动脉造影等检查，但绝大多数造影患者术前并未常规做以上检查以致存在漏洞和风险。本研究在量化Allen试验的基础上进行反向试验，对桡动脉循环做一个初步评估，对于反向试验阴性的患者再进一步做桡动脉检查，以保证介入医生选择更适合的动脉进行穿刺，提高穿刺置管成功率。

3.2 量化Allen试验联合反向试验的应用效果

据文献报道，RAO是经桡动脉CAG的主要并发症[6]，由于手掌侧支循环丰富，多数患者并无明显临床症状，Allen试验阴性在经桡动脉CAG中不能作为绝对禁忌证[7]。但在临床中，对于Allen试验阴性的患者，特别是SpO2最高数值评级为0～1级的患者还是要引起足够的重视。在本研究中，所有纳入试验的患者尺动脉和桡动脉都能触及搏动。通过量化Allen试验，观察组及对照组均未评估到SpO2最高数值评级为0～1级的患者。观察组通过反向试验评估发现7例患者SpO2最高数值评级为0～1级，通过尺桡动脉超声检查，发现6例患者桡动脉内径明显比对侧桡动脉小，血流比对侧桡动脉缓慢，术中医生将穿刺部位更换为对侧桡动脉；1例患者桡动脉内径及血流速度与对侧相当，术中医生将穿刺部位更换为同侧股动脉。对照组由于术前未评估桡动脉通畅情况，术中有5例穿刺置管失败并重新更换其他部位穿刺。观察组穿刺置管成功率(100.0%)高于对照组(94.9%)，比较差异无统计学意义(P=0.060)。根据手掌血流解剖，拇指血供主要来自桡动脉，所以行反向试验时拇指SpO2的数值反映了桡动脉的循环情况，因此反向试验作为桡动脉是否通畅的初步评估具有一定的临床意义。在经桡动脉CAG前通过量化Allen试验联合反向试验评估能发现尺动脉和桡动脉存在的问题，比单纯进行Allen试验评估能更好地为经桡动脉CAG提供安全保障。但在本研究中，观察组和对照组的穿刺置管成功率比较差异无统计学意义，可能和样本量偏少有一定关系，需要进一步研究进行验证。

3.3 本研究存在的不足及展望

随着CAG技术的普及，二次以上造影患者不断增多，鉴于经桡动脉CAG的优势，除特殊病情外，介入医生都会再次选择经桡动脉途径进行造影检查或介入治疗。据文献报道，反复经桡动脉穿刺置管可以造成穿刺部位或桡动脉近端无鞘保护区血栓堆积，造成血流中断，影响再次置管[8]。在本研究中，有近40%是二次及以上造影的患者，反向试验时SpO2最高数值评级为0～1级的也均为二次以上经桡动脉造影患者，由于样本量不足，尚不能认定首次经桡动脉造影患者不存在SpO2最高数值评级为0～1级。另外，本研究未对二次及以上经桡动脉造影患者造影间隔时间及造影次数进行多因素分析，有待于今后继续研究。