血液透析用留置针在扣眼穿刺建立皮下隧道中的应用

蒋佳惠，杨林燕，张叶林

嘉兴市第一医院，浙江嘉兴 314000

动静脉内瘘是血液透析患者的生命线，血液透析的前提是建立一个可靠的血管通路[1]。尽管穿刺形成的血管通路可重复使用，且发生血栓、感染概率较低，但患者在接受穿刺时易形成血管狭窄导致渗血、假性动脉血管瘤等并发症发生。熟练、正确的穿刺可使内瘘通畅率提高，从而减少并发症的发生。扣眼穿刺是血液透析患者建立皮下隧道较为理想的穿刺方法，是指同一操作者使用锐针以同样的进针角度、深度、同一穿刺点反复穿刺8～10次，直到形成皮下隧道后，改钝针穿刺[2]。传统扣眼穿刺强调在隧道形成阶段需由同一操作者实施，以此来降低隧道建立失败及假隧道形成的风险，但在实际临床应用中，即使同一操作者穿刺也不能保证每次以完全一致的穿刺点、角度和深度进行穿刺。血液透析用留置针可减少隧道形成的周期、二次穿刺率，使形成的皮下隧道具有唯一性，在很大程度上减轻了患者透析过程中的穿刺痛苦[3]。浙江省嘉兴市第一医院应用某公司生产的17G血液透析用留置针进行扣眼穿刺，效果良好。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：患慢性肾源性肾功能衰竭需行每周3次透析者，动静脉内瘘术后已达到成熟期，B超测定血流量正常，病情稳定，预期透析时间>6个月。排除标准：拟穿刺部位有瘢痕及动脉瘤形成，脂肪层薄，肝功能、凝血功能异常，不愿意参加本研究者。采用随机数字表将2017年8月至2018年11月在浙江省嘉兴市第一医院透析中心符合纳入、排除标准的52例患者分为对照组和观察组，每组26例。对照组男18例、女8例；年龄45～72岁，平均(58.2±0.3)岁；基础疾病：慢性肾小球肾炎11例，高血压肾病10例，糖尿病肾病5例；均为前臂动静脉内瘘。观察组男20例、女6例，年龄41～63岁，平均(51.3±0.7)岁；基础疾病：慢性肾小球肾炎13例，高血压肾病9例，糖尿病肾病4例；均为前臂动静脉内瘘。两组患者性别、年龄、基础疾病、内瘘类型等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究均经患者知情同意，同时经过医院伦理委员会批准。

1.2 穿刺方法

穿刺前认真检查患者穿刺处皮肤状况，选择通畅、脉络清晰、弹性较好的血管，检查完毕后，选择动静脉穿刺点，所选穿刺点与动静脉内瘘处相距大于8 cm[4]。操作者均为血液透析室工作10年以上高年资护士。两组患者除扣眼穿刺方法不同外，其余治疗、护理措施均保持一致。

1.2.1对照组

采用传统扣眼穿刺法。操作者对穿刺点消毒后使用某公司生产的16G动静脉锐针穿刺针，进针角度>25°，见血后放低角度，平行轻推入血管，妥善固定，确保无误，开始透析治疗。透析治疗结束后，将穿刺针拔出，退针与进针保持同一角度[5]。拔针后，对穿刺处即刻进行止血，采用指压法，压迫强度以能扪及内瘘震颤或听到血管杂音但不出血为宜。压迫时间约为10 min。在锐针穿刺8～10次，当穿刺针针头阻力消失，有滑落感时，可以直接使用16G钝针穿刺。钝针穿刺采用张成亮等[6]的手持穿刺针后部距针柄1 cm处的软管，用“轻柔”的穿刺方法，即穿刺时钝针顺着隧道温和旋转地滑入血管，回血通畅，穿刺成功，则认为皮下隧道形成，若穿刺不成功则皮下隧道未形成。皮下隧道若未形成，则锐针再穿刺2～3次，直至皮下隧道形成。

1.2.2观察组

采用血液透析用留置针穿刺法。操作者对穿刺点消毒后使用某公司生产的17G血液透析用留置针穿刺，进针角度>25°，见血后放低角度，平行轻推软管部分拔出针芯，妥善固定，留置针尾部肝素帽处连接锐针内瘘针。透析治疗结束后，血液透析用留置针使用肝素液封管，对穿刺点严格消毒，用碘伏棉签消毒2遍待干，用9 cm×10 cm无菌敷贴覆盖，在无菌环境下将血液透析用留置针妥善固定[7]，使用弹力绷带无压力包扎。第二次透析时，先将敷贴去除，对留置针针眼及周围皮肤进行消毒，用碘伏棉签消毒2遍待干，抽出肝素封管液，妥善固定留置针后，尾部肝素帽处仍连接锐针内瘘穿刺针，引出血液开始透析治疗。此次透析结束后拔除留置针，压迫止血，压迫方法与对照组相同。从置入留置针后的第一次透析治疗开始至第二次透析治疗结束，经过大约52 h留置，待下次穿刺时，由同一操作者直接用16G钝针穿刺，钝针穿刺方法与对照组相同，若钝针穿刺不成功，在同一穿刺点使用血液透析用留置针再次穿刺，再留置52 h。

1.3 评价方法

1.3.1皮下隧道形成时间

皮下隧道形成时间是指从第一次穿刺到可用钝针直接刺入皮下隧道的时间。

1.3.2并发症发生情况

主要并发症有渗血、皮下血肿、血栓、假性动脉瘤。渗血为血液从穿刺部位四周渗出，出血量少，色红。皮下血肿为血液渗出血管外积聚在皮下，直径大于5 mm，局部隆起或有波动感。血栓为血液的有形成分在穿刺血管发生异常的凝血块。假性动脉瘤是指穿刺方法不当致血管变薄，内瘘血流量较大使局部血管瘤样扩张。

1.4 统计学方法

使用SPSS 18.0统计软件，皮下隧道形成时间使用秩和检验，渗血、皮下血肿、血栓、假性动脉瘤等并发症发生情况使用例(%)表示，使用Fisher精确检验。

2 结果

2.1 两组患者皮下隧道形成时间比较

观察组皮下隧道形成时间短于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者皮下隧道形成时间 d

2.2 两组患者并发症发生情况比较

两组患者渗血、皮下血肿、血栓、假性动脉瘤等并发症发生情况比较见表2。

表2 两组患者并发症发生情况比较 例(%)

注：1)Fisher精确检验。

3 讨论

血液透析通道的穿刺建立技术有3种：梯绳法、区域法和扣眼法。梯绳法间隔1至2周对同一穿刺点进行穿刺，血管瘤形成较少，但每次穿刺都要变换位置，国人的身高相较于欧美人而言偏矮，因此采用梯绳法穿刺会出现内瘘血管长度不足的问题[8]。区域法穿刺时在一穿刺点附近进行穿刺，穿刺局部会形成“筛眼”状，在动脉压力下，极易形成血管瘤，是三者中最不可取的方法。美国国家肾脏基金会血管路径临床指南[9]明确推荐使用扣眼穿刺法，建立隧道是扣眼穿刺法的第一步，但该指南没有对建立隧道制定统一的操作标准。现临床常用的方法有锐针“三同”穿刺法和皮下埋置隧道钉法。前者因国内护士人力资源严重不足，很难做到护士和患者排班一致，条件明显受限。后者价格昂贵，容易感染和出血，不易被接受。传统方法建立皮下隧道需8～10次反复穿刺,直至瘢痕形状固定，形成皮下隧道时间较长。血液透析用留置针留置于皮下可避免穿刺处的通道生长闭合，使皮肤、皮下组织、血管连成一体，形成一条隧道，加速皮下隧道的形成[10]。且血液透析用留置针的材料为聚四氟乙烯，具有较好的生物相容性，针体比较柔软，在体温的作用下可以发挥延展作用，将血液透析用留置针留置在血管内数天(平均5.7 d)未见血管损伤报道[11]。血液透析用留置针的使用缩短了扣眼穿刺形成隧道的时间，本研究显示，观察组皮下隧道形成时间为3.04(2.55，3.61)d，显著短于对照组(P<0.001)。除此之外，观察组患者渗血、皮下血肿、血栓、假性动脉瘤等并发症的发生率与对照组比较均无差异(P>0.05)。综上所述，血液透析用留置针在扣眼穿刺建立皮下隧道中效果良好。