胆管内乳头状黏液性肿瘤21例临床分析

廖辉军，谢敖文，于毅，王攀

（郴州市第一人民医院 肝胆外科，湖南 郴州 423000）

胆管内乳头状肿瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile tract，IPNB）是一类少见的、特殊类型的胆道系统上皮来源肿瘤，表现为胆管上皮乳头状或绒毛状肿物。随着对疾病认识的深入，世界卫生组织（WHO）在2010年消化系统肿瘤分类中将胆管内乳头状瘤（IPNB）作为一组独立的疾病列出[1]。而IPNB又分为有分泌功能和无分泌功能肿瘤；其中有分泌功能者占28%～37%，称之为胆管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile tract，IPMN-B）[2-4]。IPMN-B作为IPNB的一种病理类型，近年来才逐步被临床医师所认识。现就郴州市第一人民医院肝胆外科2012年1月至2019年6月经手术及病理证实的21例IPMN-B患者的临床资料进行回顾性分析，并结合文献对其临床特征、诊断、治疗及预后进行探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者21例，男4例，女17例，男女比例1:4.25；年龄48～79岁，平均（63.0±7.5）岁。临床表现：上腹痛19例，黄疸10例，反复畏寒、发热7例。实验室检查：血清总胆红素升高12例；谷丙转氨酶升高14例；谷草转氨酶升高12例；γ-谷氨酰转肽酶升高15例；碱性磷酸酶升高11例；血清肿瘤标志物：CA19-9升高8例（38.1%），其中5例病理确诊为腺癌；CEA升高6例（28.6%），其中5例为腺癌。术前消化系统彩超检查提示胆管内占位5例；诊断黏液瘤5例；单纯远端胆管扩张8例，肝内、外胆管均显著扩张11例，肝内外胆管扩张不明显2例；合并胆道结石12例。上腹部增强CT检查提示：胆管内占位10例；诊断黏液瘤7例；单纯远端胆管扩张8例，肝内、外胆管均显著扩张13例；合并肝内胆管结石13例。4例患者行肝脏MRI平扫+增强及磁共振胰胆管造影（MRCP）扫描检查与CT相符。典型IPMN-B的CT、MRI及MRCP图片分别如图1 A，B，C所示。既往胆道手术史患者13例（61.9%），其中单纯胆囊切除术3例；胆囊切除+胆道探查术10例，加行肝部分切除术1例，胆肠吻合术1例。患者合并胆管结石14例（66.7%）。

图1 典型IPMN-B患者腹部CT、MRI及MRCP

1.2 纳入及排除标准

IPMN-B患者纳入标准：（1）肿瘤经行手术切除；（2）术后病理证实。排除标准：（1）仅临床考虑为IPMN-B，而无明确病理诊断依据；（2）合并严重心脑血管疾病及恶性肿瘤影响预后的患者；（3）术后随访资料不完整。

1.3 手术方法

所有患者均行手术治疗，14例病变位于左肝外叶行左肝外叶切除+胆道探查术，其中2例因胆总管重度扩张并下段狭窄合并行肝总管空肠吻合术；3例病变位于左肝外叶但侵犯左肝管行左半肝切除+胆道探查术，其中2例侵犯左右肝管汇合部合并行右肝管空肠吻合术；1例病变位于右肝行右肝部分切除+胆道探查术；2例局部晚期黏液癌行肿瘤活检+胆道探查术；1例胆总管下端黏液腺瘤行胰十二指肠切除术。

2 结果

2.1 手术切除及病理检查结果

肿瘤位于左肝19例、右肝1例、 胆总管下段1例。肿瘤大体标本上看，呈多发乳头状14例、菜花或蕈伞状5例、结节状2例。镜下表现为乳头状黏液腺癌11例，其中10例为浸润性腺癌（3例合并腹腔转移），原位癌1例；乳头状黏液腺瘤10例。肿瘤组织大体标本及病理染色如图2所示。

2.2 随访结果

图2 肿瘤大体标本和病理图片（HE，×400）

本组患者均进行了随访，随访时间1～90个月。存活17例，其中1例左肝外叶腺癌术后2年复发，提示左右肝内胆管及腹腔多发转移；1例左肝外叶腺瘤术后半年左肝内叶复发。此两例患者每年间断出现畏寒，发热，腹痛症状2～3次，均予以对症治疗后缓解，但生活质量良好，目前术后随访4年。1例左外叶腺瘤术后6年复发形成胆管黏液瘤皮肤瘘再次手术，术后一月余并发消化道出血，经治疗后痊愈。其余患者顺利康复，继续随访中。死亡4例，其中1例因腺癌合并肝硬化术后1个月并发肝功能衰竭死亡；1例腺瘤术后2年肿瘤复发并发消化道出血，营养状况差，多器官功能衰竭死亡；1例左肝胆管黏液癌并肝门部胆管浸润转移术后3个月并发肝断面胆管-胃内瘘，术后10个月因消化道出血及恶病质死亡；1例左肝胆管黏液癌晚期术后8个月因反复腹痛呕吐再次入院，发现腹腔多发转移，多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

3.1 IPMN-B的流行病学特征和临床表现

IPMN-B是一种临床少见疾病，目前尚缺乏大样本的流行病学资料。既往研究报道在东亚国家高发，以日本最多，其次为韩国、中国等[5]，大部分发病年龄为50～70岁，性别上文献报道不一，一部分临床报道男性患者略多，男女比例为（1.6～1.74）:1[6-7]，而另有报道男女比例为1:1.5[8]。在患者年龄方面，本组病例与既往研究一致，均为老年患者多发；而在性别方面，本组病例以女性为主，与一些文献报道有一定差异，但作者查阅文献，近期报道的IPMN-B患者均为女性[9-10]。当然目前已报道病例数太少，对于其是否有性别差异仍有待于大宗的流行病学研究。

关于IPMN-B的病因尚不明确，多数学者认为其与胆管结石反复感染、化脓性胆管炎、肝吸虫、异位胰腺胆道系统异常等慢性病引起的胆汁淤积，以及长期慢性炎症刺激有关[11-12]。本研究中合并胆管结石14例（66.7%），既往有胆道手术史13例（61.9%），且肿瘤绝大部分位于左肝外叶，提示胆道反复感染或慢性炎症刺激可能是发病原因之一。

IPMN-B的临床表现不同于传统胆管癌，其最常见的临床表现是反复发作的右上腹痛、间断性的黄疸和发热[5]，其原因主要与IPMN-B常合并胆管结石、胆管炎以及肿瘤质脆易于脱落或肿瘤分泌黏液造成的胆道梗阻有关[13-14]。IPMN-B黄疸往往呈波动性，可能与胆管括约肌扩张排出黏液使胆道梗阻缓解有关，这也是区别结石引起黄疸的重要特征。本组病例中患者临床表现大部分以腹痛为首发症状。

3.2 诊断方法

有文献报道血清癌抗原19-9（CA19-9）升高可作为判断黏液性肿瘤恶性程度的指标[15]，大约40%的病例可有CA19-9升高。此外，约有20%的患者表现为癌胚抗原（CEA）升高，但Fuks等[16]认为CEA对IPMN-B无诊断价值。本组病例CA19-9升高8例，其中5例病理确诊为恶性；CEA升高6例，其中5例病理确诊为恶性。故我们认为IPMN-B患者的CA19-9及CEA升高提示黏液性肿瘤为恶性可能性大。

IPMN-B的最主要特征是肿瘤分泌黏液，胆管内大量黏液积聚导致胆管梗阻，继发胆管广泛性扩张或局限性囊性扩张。目前IPMN-B的术前诊断主要依靠特征性的影像学表现：不对称胆管扩张，病灶常位于扩张严重侧胆管；病灶近、远端胆管均扩张；胆管内不规则缺损[17]。彩色超声可以发现肝内外扩张胆管以及胆管内透声差、絮状低回声胆汁，但黏液胆汁容易影响彩超对胆管内肿物的诊断。而CT及MRI较超声能更加准确地显示肿瘤与周围组织的关系以及淋巴结转移情况。CT可作为IPMN-B的首选检查，但CT平扫病灶有钙化时难以与胆管内结石相鉴别，增强CT可以提高IPMN-B的诊断率，对肿瘤良恶性的鉴别有重要作用。MRI及磁共振胰胆管成像（MRCP）可以清晰显示肝内外囊样扩张的胆管，同时可见胆管内“漂浮征”，有助于IPMN-B的诊断[18]。胆道镜可以直观的发现胆管内肿物及黏液，但不是所有患者术中胆管内都可见黏液及肿物。虽然影像学检查可为IPMN-B的诊断提供一定帮助，但是术前诊断仍较为困难。本研究病例中术前诊断率33.3%（7/21），绝大多数病例需要借助术中快速冷冻切片及术后的病理学确诊。结合既往文献[5]及本研究1例患者发现，少部分IPMN-B表现为胆管树内的多中心起源，即使术中切缘阴性，也不能完全确保彻底切除病灶。因此，IPMN-B术前需要充分的影像学评估，结合术中的胆道镜探查结果，必要的胆管切缘的快速冷冻切片病理学检查才能做出准确的诊断，尽可能做到手术根治。

3.3 治疗方法

目前胆管黏液腺瘤及无远处转移的胆管黏液腺癌的治疗首选手术切除，效果较好。手术切除范围取决于病变的位置及程度。根治性手术切除的范围包括病灶所在的肝段、肝叶、半肝及全肝切除肝移植[17]。而对于累及肝外胆管患者可行胆管切除重建术及胰十二指肠切除术[19]。对于肿瘤无法根治性切除、拒绝手术治疗及身体状况不能耐受手术治疗等患者，可考虑行肿瘤姑息性切除、胆道内外流术、胆道镜治疗及药物保守治疗。

3.4 预后

IPMN-B早期的诊断及治疗与预后相关。肿瘤切除、胆道内外引流等姑息性手术治疗及药物保守治疗能改善患者生活质量，延长患者生存期。目前有报道患者早期行根治手术治疗，其5年存活率可达81%[20]。有文献报道，累及肝左外叶的IPMN-B，行左肝外叶切除术后3个月经T管窦道行纤维胆道镜检查发现肿瘤复发[21]。本研究中3例为左肝外叶胆管黏液瘤，行左肝外叶切除术后左肝内叶肿瘤复发。所以结合临床实践，笔者认为，对于左肝外叶的黏液性肿瘤，如果患者耐受性好，可以考虑行左半肝切除预防肿瘤的复发转移。结合本研究，笔者认为IPMN-B手术根治性切除一般预后较好，恶性IPMN-B预后好于常见的胆管癌。