多发钙化外生性巨大胃间质瘤误诊为胰腺肿瘤一例

蔡淑云，李唯，王翔

（承德市中心医院，河北 承德 067000，1.肿瘤科，2.CT室）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是一种消化道间叶组织肿瘤，1983年由Mazur和Clark提出[1]。GIST较大时，影像学定位存在困难，容易误诊。承德市中心医院收治多发钙化外生性巨大胃间质瘤1例，术前误诊为胰腺肿瘤，术中诊断为胃间质瘤，行胃后壁近小弯侧肿瘤切除术。随访7个月，未见肿瘤复发，现报道如下。

病例

患者男性，65岁，因上腹部肿物1年，增大伴间断腹痛2个月入院。患者于1年前无意中发现左上腹部肿物，无腹痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，未予治疗。2个月前患者自觉肿物较前增大，伴有间断腹胀、腹痛，体重减轻约3 kg。查体：左上腹触及一肿物，边界不清、质硬，表面光滑，活动度好，无压痛、反跳痛及肌紧张。既往史：7年前行右上臂肿物切除术，具体病理不详，吸烟史50年。腹部超声示：胃与胰腺之间见不规则混合回声包块，边界欠清，形态规则，内见不规则无回声区并见较丰富血流信号。超声内镜示：肿块处胃壁黏膜层及黏膜下层连续完整，固有肌层增厚呈不均匀回声。上腹部CT平扫及强化（图1）示：胃、胰腺之间见巨大软组织肿块影，边界较清楚，大小约9.5 cm×7.8 cm×8.0 cm，CT值为17～38 HU，其内多发点片状钙化灶，边缘与胰腺及胃小弯分界不清楚，增强扫描呈不均匀强化，考虑为胰腺神经内分泌肿瘤可能性大。实验室检查：血、尿、便常规、血生化、血肿瘤标志物均未见明显异常。术前结合影像学诊断为胰腺肿瘤，考虑恶性可能性大。

图1 CT平扫和增强

患者于全麻下行开腹腹腔肿物探查切除术，术中探查肿瘤位于胃后壁近小弯侧，大小约15 cm×10 cm×8 cm，包膜完整，下方侵犯胰腺组织，与胃后壁无明显分界，探查肝脏、盆腔、肠系膜内未见明显异常。术中诊断为胃间质瘤，决定行胃后壁近小弯侧肿瘤切除术。向下牵拉横结肠，游离横结肠系膜前叶并沿此间隙向外侧分离，解离至脾结肠韧带，见肿瘤位于胃后壁近小弯侧，下方侵犯少量胰腺组织，给予切除部分胰腺组织，充分游离肿瘤周围粘连，与胃后壁长约6 cm粘连，侵犯胃壁，切除肿瘤及少量胃壁，并闭合胃壁切口，移除标本，将胃残端浆膜、肌层间断加固，无出血。温蒸馏水冲洗腹腔，橡胶引流管一根，一端置于胃残端闭合口旁，另一端于左前腹壁引出。逐层关闭切口。术后病理（图2）：多发钙化外生性巨大胃间质瘤，高危险程度，其上附有少量胃黏膜未见特殊改变，另送少量胰腺组织未见明显特殊改变。免疫组化：CD34（+）、CD117（+）、DOg-1（+）、SMA（灶+）、Ki-67（2%+）、CK（-）、Vimentin（-）、S-100（-）。术后恢复顺利，出院后3、7个月查腹部CT未见明显复发及转移征象，血肿瘤标志物无明显异常。

图2 病理图：示核分裂象（HE，×400）

讨论

GIST是一种消化道间叶组织肿瘤，发病率低，占全部消化道肿瘤的1%～2.2%。既往曾被诊断为平滑肌瘤或神经源性肿瘤，随着免疫组化分析的应用，使得GIST成为有别于平滑肌肿瘤的胃肠道肿瘤。该肿瘤具有多分化性，主要由梭形细胞及上皮样细胞组成[2]。众多资料表明GIST在整个胃肠道的发病率从高到低排列依次为胃、空肠、回肠、十二指肠、直肠、结肠、食管、阑尾及其他部位。胃间质瘤多发生于胃体部，其次是胃底部，胃窦部最少见。该肿瘤多见于50～60岁人群，40岁以下少见，无明显性别差异，但小肠间质瘤以女性多见。GIST确诊主要依靠免疫组化分析，检查显示CD117和（或）CD34阳性，可确诊GIST[3]。影像学对GIST的定位、定性诊断及鉴别诊断有很大帮助，其中多排螺旋CT由于可以进行多平面重建，可以很好地显示肿瘤的位置及毗邻关系，为临床外科手术提供帮助[4-5]。GIST的CT表现为胃肠道壁内外的圆形或类圆形肿块影，有时呈分叶状或不规则型，肿块较大时，多发生坏死、囊变，增强扫描肿块较小时均匀强化，较大时不均匀强化，钙化少见[6-7]。GIST临床表现无特异性，与肿瘤的部位、大小、是否引起梗阻、良恶性等有关。胃间质瘤的诊断应结合临床表现、体征、影像学检查、消化道内镜等，但最终确诊必须依靠病理和免疫组化分析。GIST临床表现、影像学均缺乏特异性，术前容易造成误诊。

本病例为多发钙化外生性巨大胃间质瘤，瘤体大，与胃小弯及胰腺分界均不清楚，通过多排螺旋CT多平面重建无法判定肿瘤来源，故术前影像诊断误诊为胰腺肿瘤，而常规超声检查与超声内镜也未明确提示肿瘤的来源。该病例螺旋CT显示肿块内多发点片状钙化灶，以往涉及GIST的报道中均未见到如此多发的钙化，这也是本病例误诊的重要原因。总之，临床中遇到较大且外生性GIST时，应仔细观察影像学的特征，并联合多种检查手段，充分发挥各自优势、互相弥补不足，避免误诊。