浅论《伤寒杂病论》中的“自和反应”

赵鼎 沈倩 徐景毅

“阴阳自和”思想是中医基础理论的重要内容，其内涵深远，源远流长[1]。《素问·生气通天论篇》云：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。”《伤寒论》58条：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”，首次提出“阴阳自和”的概念，从而形成了独特的“阴阳自和”的基本思想[2]。仲景认为，因病之本在于阴阳不和，而得病之愈必因于阴阳自和[3]。“阴阳自和”是愈病的枢机，调“阴阳自和”是最深的疗愈机制[4]。治疗疾病的目的是使得“阴阳自和”，则病可向愈。在疾病的治疗过程中，出现短期不适症状，这种不适症状并不是治疗的不良反应，而是治疗过程出现的正常现象，这种反应现象称为“自和反应”，也称“排病反应”。病邪侵犯人体，运用药物鼓舞正气，正气奋起抗邪，正邪交争，正气欲把体内的邪气向外排出，伴随着正邪的激烈斗争而出现一些不适症状如泄泻、汗出、眩晕、皮疹、口疮、鼻衄、齿衄、便血、呕吐等，这种反应现象便是“自和反应”[5]。《伤寒杂病论》被誉为“方书之祖”，为后世临床治疗疾病奠定了基础[6]。笔者在学习《伤寒杂病论》的过程中，发现书中记载了许多服药后的自和反应，并且在临床上运用经方治疗疾病的过程中多次遇到。自和反应是一种临床上经常遇到但又极易忽略的反应现象，值得广大同仁关注。

1 “自和反应”出现的机理

《尚书》中说“若药弗瞑眩，厥疾弗瘳”，这里的“瞑眩”主要是指严重的头昏目眩的症状，这句话是说治病服药如果不经过“瞑眩”阶段，疾病就难以治愈[7]，将此“瞑眩反应”延伸去即是“自和反应”。病邪侵犯人体，运用药物鼓舞正气，正气奋起抗邪，正邪交争，正气欲把体内的邪气向外排出，而病邪排出体外需要一些合适的途径。若从体表排出，会出现汗多、皮疹等；若从口鼻排出，会出现口疮、齿衄、呕吐、鼻衄等；若从二便排出，会出现泄泻、尿频等。出现自和反应，表明正气正在努力将邪气向外排，逐步达到“阴阳自和”的状态，预示着病情好转，是疾病向愈的表现。此时由于患者往往有主观不适的反应，有时医生也会难以把握，从而错失治疗疾病的良机，其实这种反应只是暂时性的，随着病邪的排出，不适症状也会慢慢减轻，此时当继续服药，乘胜追击。

2 《伤寒杂病论》中的“自和反应”常见不适症状举例

2.1 鼻衄

鼻衄是常见不适症状，但有时又常是风寒邪气排出的途径，不必止血。如《伤寒论》46条：“太阳病，脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”风寒袭表，闭郁卫阳，服用麻黄汤后，振奋卫阳，表邪欲从上而解故鼻衄，此为血汗同源，表邪可随衄而解。

2.2 汗出

汗出有多种情形，如微汗、战汗等，很多情况下是风、寒、湿等病邪外排的表现，无需止汗。

2.2.1 微汗 《金匮要略·痉湿暍病》24条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”风湿邪气侵袭关节肌肉，服用甘草附子汤后可以使得风湿之邪随汗而出，故其方后注云：“初服得微汗则解。”这里宜“微汗”而不宜“大汗”的原因正如本篇18条所述：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也”，若欲达到“风湿俱去”的目的，必维持“但微微似欲出汗”的状态。

2.2.2 战汗 《伤寒论》101条：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热，汗出而解。”又如149条：“伤寒五、六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。”邪犯少阳，本应禁用汗吐下三法，现误用下法，但正气尚足，足以抵抗外邪，故柴胡证仍在。但毕竟误下伤正，服用柴胡汤后药力助正气抗邪，正邪交争较为剧烈，故“蒸蒸而振”，待正胜邪却，汗出而病解。此种病解的机转过程，后世称之为“战汗”[8]。

2.3 “虫行皮中”

“虫行皮中”，顾名思义，是指皮肤出现痒如有虫爬一样的感觉[9]。虽有些许不适感，但也常常是风湿邪气排出的途径。《金匮要略·痉湿暍病》22条：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”其方后注曰：“服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰下，温令微汗，瘥。”风湿袭于皮肤肌腠，服用汤药后正气欲将风湿之邪从表而解，正邪交争于肌表，故会有“虫行皮中”之感，继而病邪随汗排出体外。

2.4 呕吐

呕吐有时是有形实邪排出的表现，无需止吐。如《伤寒论》166条：“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。”其方后注曰：“得快吐乃止。”痰涎阻遏胸膈，病位较高，当“因而越之”，用瓜蒂散涌吐痰涎宿食，吐后病止。

又如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》12条：“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。”其方后注云：“则吐脓血也。”此篇中治疗“咳有微热，烦满，胸中甲错”的肺痈选用《千金》苇茎汤，其方后注曰：“当吐如脓。”肺中痈肿成脓，血败肉腐，服药后促使脓血痰排出，故吐脓血，使疾病向愈。

2.5 泄泻

泄泻属较为常见的不适反应，却往往是水湿之邪向体外排出的现象，不必止泻。如《金匮要略·痰饮咳嗽病》24条：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”木防己加茯苓芒硝汤的方后注云：“微利则愈。”膈间水饮壅盛，病情深重，痞坚成实，运用木防己加茯苓芒硝汤通阳利水，软坚破结，将水饮从大便排出体外，此时若出现泄泻，不必止泻。

2.6 眩晕

眩晕也常常是病邪欲外排之象，严重的眩晕即前文所述“瞑眩反应”，是疾病向愈之征兆，不必特别处理。《伤寒论》174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”桂枝附子去桂加白术汤的方后注曰：“其人如冒状。”风寒湿之邪痹阻经络肌表，选用桂枝附子汤、桂枝附子去桂加白术汤温阳散寒除湿，张仲景自己解释“如冒状”是因为“附子、术，并走皮内，逐水气未得除”。寒湿闭郁阳气，汤药振奋周身阳气，郁阳将伸之时会出现眩冒等症状。

2.7 下血

下血有时是因为瘀血在向外排，无需止血。如《伤寒论》124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”此为蓄血重证，瘀热蓄结下焦，用抵当汤泻热逐瘀，使瘀血从大便排出。

又如《金匮要略·妇人产后病》6条：“师曰：产妇腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。”其方后注曰：“新血下如豚肝。”产后恶露不尽，瘀血凝结胞宫，服用下瘀血汤后使瘀血从胞宫排出体外，故下血如豚肝。

再如《金匮要略·妇人杂病篇》13条：“妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。”其方后注云：“其血当下。”《伤寒论》126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”其方后注云：“当下血。”

以上数条虽论述的病证、处方不同，但都有瘀血停留于体内，故当用攻逐瘀血的方药使得瘀血从大便排出体外。

2.8 小便黄赤

小便黄赤表现为小便颜色上的异常，有时是湿热之邪从小便排出体外的表现，无需处理。《金匮要略·黄疸病》13条：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之。”其方后注曰：“小便当利，尿如皂角汁状，色正赤。”湿热蕴结脾胃而发黄，用茵陈蒿汤清热利湿，使湿热之邪从小便而去，所以小便会“如皂角汁状”呈黄赤色。

3 “自和反应”与类似情况的鉴别诊断

由于自和反应通常会产生不适症状，故易与疾病新出现的临床症状、药物的毒副作用或用药失误相混淆，将自和反应与其他类似情况加以鉴别十分必要。

3.1 新发临床症状

如呕吐，《金匮要略·痰饮咳嗽病》41条：“先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。”本有水停心下，因渴而饮水过多，形成新饮，无法下行便上逆而呕。28条：“呕家本渴，渴者为欲解。”本有饮停心下，胃失和降，胃气上逆而呕吐，如口渴则表明饮随呕出，胃阳来复，饮病欲解，不必治疗。《呕吐哕下利病》13条：“呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之；思水者，猪苓散主之。”胃中停饮上逆于胸膈故呕吐，吐后口渴思水，亦属“先呕后渴”，为饮邪欲解之征，此时可用猪苓散善后。41条所论呕吐是新出现的临床症状，病人感到不适，说明病情在发展，而28条、13条所论呕吐属“自和反应”，因为虽然出现了不适，但病人感到舒畅，病情好转。

又如“虫行皮中”，《伤寒论》196条：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”阳明中寒，阳气亏虚，蒸化无力，故少汗甚至无汗，汗欲出不能，欲罢不可，故有虫行皮中之感。这里的“虫行皮中”是阳气虚弱所致的临床症状，而前文所论的“虫行皮中”是风湿之邪从表而解之征，属“自和反应”。

再如鼻衄，《伤寒论》86条：“衄家，不可发汗，汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴，不得眠。”经常鼻衄者，阴血亏耗，即使有外感之证也不可妄用发汗，因血汗同源，汗后更伤阴血。此处鼻衄是临床症状，且不可发汗，而前文所论的鼻衄是“自和反应”，是表邪欲从上而解的表现，可发汗。

其他症状如眩晕、泄泻、下血等也需多加鉴别。

3.2 药物毒副作用或用药失误

以附子为例，毒性反应以身体麻木为首要表现，可逐渐扩展到全身，常于服药后数分钟内即出现；排病反应以头昏为首要症状，一般没有或轻微麻木感，常出现于服药1小时以后，且无进行性加重表现。毒性反应发生后，身体衰弱，病情不见好转；排病反应过后，身体强壮，病情明显改善[10]。

临床上疾病的表现变幻莫测，有时即便是按照以上鉴别方法仍感到模棱两可，不敢轻易判断。其实仔细分析，自和反应的鉴别主要是通过观察患者服药后病情的变化来实现的，那一般来说，表现相对比较严重或“显眼”的自和反应用药后病情变化幅度较大，较易进行鉴别，如鼻衄、战汗、呕吐、眩晕等；而微汗、“虫行皮中”、泄泻、小便黄赤等表现较轻的自和反应由于病情本就不重，用药后即使好转也不易察觉，易于与其他类似情况相混淆。

4 “自和反应”的应对措施

在治疗过程中，对于突然出现的不适症状，按照上述方法判断其为“自和反应”后，不必惊慌，只需继续服药即可，关注病情的发展，当正气逐渐将病邪排出体外之后不适症状自然会慢慢消失，病情也会迅速好转甚至痊愈。

5 病案举例

患者，男，5岁。2017年6月4日初诊。主诉：脐周痛反复发作3年余。脐周冷痛，自觉腹凉，大便1～3日1行，成形，食纳不馨，面黄肌瘦，夜寐安和。舌质黯，苔白腻。右脉虚，关脉尤甚，左尺弱。辨为脾肾阳虚，寒湿中阻。处方：制附片10 g、党参10 g、生白术15 g、干姜10 g、生姜10 g、炙甘草5 g、肉桂6 g、小茴香10 g、白豆蔻6 g、砂仁6 g，7剂，水煎服，每日2次。

按 就诊当天，患儿服药之后2小时出现脐周疼痛剧烈，泄泻，头晕乏力，持续10分钟之后好转，之后逐渐恢复正常。第二天至第七天服药均未出现如此反应，且脐周痛消失，食欲大增。这就是“阳药运行，阴邪化去”的“自和反应”，是温阳药振奋阳气，阳气奋力将体内的寒湿之邪祛除的表现，正邪交争之时便会出现脐周疼痛剧烈，头晕乏力即是典型的“瞑眩”现象，寒湿之邪从大便排出体外故泄泻。

6 小结

“自和反应”是一种在疾病的治疗过程中经常遇到的反应现象，但需要仔细判断，排除疾病加重或者出现新症状的可能，所以又极易忽略，医者往往不能坚持守方，错失治疗疾病的良机。《伤寒杂病论》中的自和反应常见不适症状有鼻衄、汗出、“虫行皮中”、呕吐、泄泻、眩晕、下血、小便黄赤等，其实这属于中医学中一种很重要的思想——“因势利导”，祛除病邪最直接的方法就是将其排出体外，这也是人体自身抵抗病邪的趋势所在，所以运用药物鼓舞、扶助正气将病邪排出体外，待病邪逐渐排出，疾病则逐渐痊愈。