神经导航在原发性中枢神经系统淋巴瘤活检术中的应用体会

肖国民 岑波 胡 飞 蒋 泳

2015年1月至2017年9月在神经导航辅助下进行活检术诊断原发性中枢神经统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）10 例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 10 例中，男 6 例，女 4 例；年龄 45～72岁，平均61.5 岁。均以非特异性头晕、头痛起病，伴有肢体活动障碍；入院时意识清楚7例，嗜睡3例。

1.2 活检术 所有病例均在神经导航辅助（美敦力S7）下行活检术。

1.3 随访 10例随访1.5～34.5个月。

2 结果

2.1 活检术结果 术后病理结果均证实为非霍奇金弥漫大B 细胞淋巴瘤，然后转入肿瘤科进行放、化疗。所有病人均无手术相关并发症。

2.2 随访结果 死亡2 例，1 例仍住院；其他7 例病情得到控制，临床症状无进展和/或影像学无进展。

2.3 典型病例

病例1：3岁男性，因头痛、头晕伴左侧肢体无力2周入院。入院体格检查：神志清楚，左侧肢体肌力4+级，右侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性。头部MRI示右侧丘脑及基底节占位，T1WI、T2WI均呈等信号，增强后有明显团块状强化。入院第三天，在神经导航引导下行左侧丘脑-基底节病变活检术。术后病理示恶性淋巴瘤。术后第13 天开始行颅内病灶陀螺刀放疗，剂量30 GY/10 次/2 周。术后复查MRI示肿瘤较前缩小。目前随访7个月，一般状况良好，神志清楚，左侧肢体肌力4+级。见图1。

病例2：59岁男性，因发现颅内占位1个月余、精神差伴左侧肢体偏瘫2 周入院。2 周前在外院行立体定向颅内占位活检术，术后病理为正常脑组织。入院体格检查：神志嗜睡，左侧肢体肌力1 级，右侧肢体肌力5 级，双侧巴氏征阴性。头部MRI 示右侧丘脑、基底节区以及双侧侧脑室三角区、胼胝体压部占位，T1WI呈稍低信号，T2WI呈等信号，增强后明显强化。入院第8天在神经导航辅助下行右侧基底节病变活检术。术后病理示非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤。术后意识逐渐变差，合并肺炎、电解质紊乱，未能放、化疗。最终放弃而死亡。见图2。

3 讨论

PCNSL占颅内肿瘤的1%左右，根据免疫功能状态可分为免疫功能正常型和免疫功能低下型。PCNSL的临床表现与肿瘤的占位效应及病灶的部位有关，常见受累部位是大脑半球、基底节和胼胝体，多数病灶位于半球中央或室周脑白质[1]。90%的PCNSL 为弥漫性大B 细胞淋巴瘤，其余10%为Burkitt's淋巴瘤或T细胞淋巴瘤。

图1 左侧丘脑-基底节恶性淋巴瘤神经导航辅助下活检术前后影像及术后病理表现

图2 右侧基底非霍奇金弥漫大B 细胞淋巴瘤神经导航辅助下活检术前后影像及术后病理表现

恶性淋巴瘤多位于脑实质深部，水肿区与肿瘤大小不成比例。CT多为等至稍高密度；MRI T1WI呈稍低至等信号，T2WI 呈等至稍高信号，增强后多呈明显且较均匀的强化，呈“握拳”或“团块”样强化。很少伴有钙化、出血和坏死。有别于皮质下区的水肿明显的颅内转移瘤，以及呈“花环”样强化的恶性胶质瘤的影像学表现，但是临床上仍很难鉴别。另外，PCNSL呈浸润性生长，进展快，预后差，需要尽早行活检术，明确诊断，再进一步放、化疗，延长病人的生存期[2～5]。

我们采用神经导航引导下活检术，结合术前MRS影像学结果，选取合适的靶点取材，增加病理阳性率。PCNSL 的MRS 特征：胆碱峰升高，肌酸降低，氮-乙酰门冬氨酸缺失，并出现高耸的脂质峰，尤其是在实性肿瘤中出现明显升高的脂质峰，对于诊断有高度的特异性。因此，我们术前做神经导航计划时，尽量选取具备上述特征的典型区域作为穿刺取材靶点，再设置入颅点，然后查看穿刺路径中是否有血管等重要结构。我们采用小骨窗开颅后，应用脑室引流管在导针辅助下穿刺进入目标靶点，然后在显微镜下沿着引流管进入肿瘤，留取足够量的标本，确切止血后，复位骨瓣、关颅。本文10 例均得到阳性的病理结果，经病理证实为非霍奇金弥漫大B 细胞淋巴瘤，其中1 例曾于外院行立体定向活检术未能确诊。因此，我们这种方法立体定向活检相比并不增加脑组织损伤，而且能够在显微镜直视下取材，能够更好的区分肿瘤组织与脑组织，增加活检阳性率，而且止血更彻底。