急性颅内大动脉粥样硬化性狭窄继发闭塞与单纯栓塞性闭塞的血管内治疗分析

陈 虎 邓剑平 于 嘉 张 涛 刘宇峰 赵振伟

急性颅内大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）主要包含单纯栓塞性闭塞（embolism-related occlusion，EMB-O）及动脉粥样硬化狭窄继发闭塞（atherosclerosis-related occlusion，CAS-O），少部分为血管夹层、炎症及其他原因[1]。支架取栓术和抽吸取栓术是急性颅内LVO 最常用且有效的治疗方法，但取栓支架及抽吸装置都是基于EMB-O设计的，对于CAS-O难以达到满意效果。亚洲人群中，CAS-O导致的急性颅内LVO占15%～34%[2，3]，单纯取栓术治疗往往效果不佳。因此，如何快速识别病变性质并选择有效的治疗方式对改善病人预后有重要意义。本文探讨CAS-O及EMB-O导致的急性颅内LVO的诊断及血管内治疗的特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：头颅CT 排除颅内出血；年龄＞18 岁；发病前改良Rankin 量表（modified Rankin score，mRS）评分 0～1 分；术前 Alberta 卒中项目早期CT 评分≥6 分；术前美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分≥6 分；发病到穿刺时间≤6 h；DSA 确认闭塞血管为颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1段、椎动脉V4段及基底动脉；排除脑动脉夹层、烟雾病及血管炎。

回顾性分析 2017 年 6 月至 2018 年 12 月介入治疗的95 例急性颅内LVO 的临床资料，其中CAS-O 22例（23.2%），EMB-O 73例（76.8%）。与EMB-O组比较，CAS-O组男性占比有较高趋势，年龄有偏低趋势，但无统计学差异（P＞0.05）；CAS-O组吸烟比例较高（P＜0.05），心房纤颤及其他心脏疾病比例较低（P＜0.05），后循环闭塞比例高（P＜0.05）。见表1。

表1 两组病人基线资料

1.2 定义 CAS-O 定义为机械开通术中或术后血管闭塞处可见明显原位狭窄，明显狭窄指：①狭窄程度大于70%；②狭窄程度大于50%，伴随远端血流缓慢或有再闭塞趋势[3，4]。对符合纳入条件，而无CAS-O证据时，则归为EMB-O，包含机械取栓术后局部轻度狭窄，但不影响正向血流[3]。

1.3 治疗方法 DSA检查确认闭塞位置后，采用导引导管及中间导管建立血管通路，微导丝带微导管通过闭塞处，中间导管及微导管造影确认闭塞位置。若微导管通过后正向血流恢复，原闭塞处有明显狭窄，则急诊行球囊扩张；若球囊扩张后造影显示血流通过良好，观察30 min，血流稳定则结束手术。若有再闭塞趋势，则行支架置入术。微导管通过闭塞血管后正向血流未恢复，则送入Solitaire AB/FR 支架，完全覆盖闭塞处，释放支架，将中间导管头端送至支架近端，5 min 后回拉支架，同时抽吸中间导管。若取出栓子，造影显示血管通畅无明显残余狭窄，考虑EMB-O 成功再通；取栓后造影显示血管仍闭塞，可再次取栓，取栓次数一般不超过3 次。一次或多次取栓后，造影提示局部狭窄，释放Solitaire AB/FR 支架。如果血管再通，观察30 min，能维持正向血流，则解脱支架。若支架释放后正向血流无法维持，则回收支架，行球囊扩张，再通后观察30 min，能维持正向血流，则不置入支架。若正向血流无法维持，则植入支架，常规使用取栓支架。置入支架后，给予盐酸替罗非班（0.15 μg/kg/min）静脉泵入，次日过渡为阿司匹林肠溶片（100 mg/d）及硫酸氢氯吡格雷片（75 mg/d）口服。

1.4 观察指标 比较两组一般情况、高危因素、术前状态、闭塞位置、治疗方式及预后情况。应用改良脑梗死溶栓血流评分（modified Thrombolysis In Cerebral Infarction，mTICI）评价血管再通，mTICI 分级2b级和3级为成功再通。术后3个月mRS评分0～2分为预后良好。根据欧洲急性脑卒中研究协作组CT分型，统计术后24 h内脑实质出血。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0软件分析；计量资料以表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与EMB-O组相比，CAS-O组应用球囊扩张及支架比例明显增高（P＜0.05），手术时间明显延长（P＜0.05），再通率明显降低（P＜0.05）。两组术后脑实质出血发生率无统计学差异（P＞0.05）、术后3 个月预后良好率无明显差异（P＞0.05）。见表2。

3 讨论

CAS-O 与 EMB-O 是急性颅内 LVO 的常见病因[1]。中文文献对“急性颅内粥样硬化性闭塞”及“心源性栓塞”研究报道较多[5，6]，对不明来源栓子导致血管闭塞关注较少，而这类病人的治疗与“心源性栓塞”相似，应归为一类。在英文文献中，一般将常见的急性颅内LVO分为CAS-O及EMB-O[1，7]。CAS-O指动脉粥样硬化性狭窄继发急性血栓形成导致闭塞，因此本文把这类病人称为“急性动脉粥样硬化性狭窄继发闭塞”，而EMB-O包含心源性栓塞、近端血管斑块或血栓脱落及其他不明来源栓子导致的栓塞，本文统一称作“单纯栓塞性闭塞”。

表2 两组手术效果比较

本文CAS-O 组病人吸烟比例明显高于EMB-O组，而CAS-O 组男性占比有较高趋势，发病年龄有较年轻趋势，但无统计学差异。一项研究显示急性CAS-O 中男性占比明显高于EMB-O，同时吸烟与CAS-O 有密切关联[3]。本文两组糖尿病及高血压比例无明显差异。这与既往研究也一致[3]。EMB-O组心房纤颤及其他心脏疾病比例较高，心房纤颤及其他心脏疾病病人易出现栓子脱落，导致栓塞性闭塞[3，4，7]，但并非所有合并心房纤颤病人都是 EMB-O[8，9]。本文2例CAS-O病人有心房纤颤病史。另外，病人血管闭塞位置对判断病变性质也有重要价值。本文CAS-O组后循环病变占45.5%，EMB-O后循环病变仅占19.2%，前循环血流量大，栓子流至颈动脉系统的几率要高于椎-基底动脉，因此前循环EMB-O发生率较高。

对于CAS-O的治疗，单纯机械取栓术常难达到满意效果，往往需结合球囊扩张及支架置入。急性血管成形术治疗CAS-O 是安全、有效的[4，9]。本文CAS-O手术时间较EMB-O明显延长，血管成功再通明显降率。分析原因，考虑CAS-O治疗操作相对复杂，以及早期对CAS-O 认识不足。但术后3 个月随访显示，CAS-O 与EMB-O 预后良好率无明显差异，可能与CAS-O 侧支循环较好有关[1]。因此，如果能快速识别CAS-O，尽早开通血管，能进一步改善CAS-O病人预后。

综上所述，与 EMB-O 比较，CAS-O 吸烟比例较高，心房纤颤及其他心脏疾病比例低，椎-基底动脉发生率高，手术时间长，多需要球囊扩张及支架成形术治疗，血管成功再通率低，但术后脑实质出血发生率及术后3个月预后无明显差异。