颅眶手术入路双容积融合影像的临床应用解剖学研究

马生辉 向伟楚 谢天浩 张志浩 卢锦江 宋 健 马廉亭

神经系统解剖与现代数字化神经系统的影像学是临床医生必须熟练掌握的基础知识。外科医生手术离不开解剖与影像的指导，但单一的解剖与影像对医生了解手术入路的组织器官与血管神经的毗邻解剖关系，提供的信息少且单一，对手术医师参考价值有限。而双容积融合影像可以为临床医生提供组织、器官、血管、神经的较多信息，给医生提供的解剖关系，对手术的指导意义更大[1～4]。为此，马廉亭[5]出版了专著《神经系统疾病三维影像融合技术、应用及图谱》。颅眶手术时，利用手术对象的影像进行融合，这种融合影像更符合病人的真实情况，更具个体化，对手术指导参考价值更大[5]。本文对颅眶手术入路的双容积融合影像解剖学进行研究，探讨获得的融合影像对颅眶手术的指导价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017 年2 月至2019 年6 月在中国人民解放军中部战区总医院神经外科行DSA检查未发现血管异常的病人100例，其中男性55例，女性45例；年龄13～76岁。

1.2 影像学检查方法 在Siemens 双C 臂机Syngo 后处理工作站上，打开病人的DSA数据，选取一侧颈内动脉的5 s DSA，三维重建颈内动脉，再点击pa⁃tient→interactive reconstruction，选 择 Job Llist：Dy⁃na3D Nat Mask Head，Vol Size：Full进行三维重建，并重建三维颅骨影像。最后，把重建的颈内动脉与颅骨影像，点击load fused 进行融合。调整颅骨与血管的成像颜色与清晰度三维血管影像与三维颅骨影像融合在一起，形成双容积重建融合影像，也称作“双容积重建成像技术”。

1.3 手术入路模拟 通过冠状位、矢状位、轴位及在工作站上旋转与手术入路相关的角度，寻找最佳观察位置，观察颅眶区颅骨和眼动脉走行和分支的比邻关系。选择颅眶区手术入路的步骤，对血管影像与颅骨相关及比邻关系进行观察并测量与手术入路相关的数据，再通过三维静态与连续动态融合影像模拟手术入路步骤进行操作。手术时，可选择手术对象的影像进行融合，可达到真实的个体化手术入路影像（图1）。

图1 手术入路视角下的融合影像

2 结果

通过双容积成像技术在重建三维融合影像中，发现多数眼动脉起始部位于颈内动脉床突段内侧，沿视神经管外下方走行（图2、3）。80例冠状位测量颅骨左右径在132～163 mm，平均（143.89±5.78）mm；矢状位测量颅骨前后径在162～188 mm，平均（173.14±5.68）mm；水平横截面测量双侧眼动脉起始处至视神经管上壁距离在2～11.5 mm，平均（7.32～2.42）mm。40例斜位测量视神经孔到眶上裂距离在1.1～4.3 mm，平均（2.42～0.69）mm。三维融合影像发现2例眼动脉未经视神经管入眶的变异（图4）。

3 讨论

3.1 研究方法的科学性、先进性 收集病人的DSA数据是活体资料，更具有真实性、客观性。检测结果中所测量的数据，是在Siemens 双C 臂机Syngo 后处理工作站中，通过对多模态融合影像放大、缩小、旋转、断层扫描，使用系统中等比例测量尺测量数据，更有参考意义。双容积融合三维重建可以把不同的影像成像数据融在一起[4]，更有助于了解手术入路中组织、骨骼、血管的比邻解剖关系，对手术入路选择、手术步骤模拟操作[8]，以及开展新术式有重大意义。通过对视神经管及相关结构的解剖观察分析，有助于提高该区域的手术技巧和手术安全性。

3.2 研究结果的实用性及价值 经颅入路治疗眶部病变在1922 年由Dandy 首次报道。此后，经颅内入路和颅外入路到达眶部病变开始发展起来。经颅手术通常应用于眶尖和（或）视神经管，或同时累及眶及邻近颅内区域的肿瘤。如果肿瘤位于眶前2/3 的眶骨膜内，通常可经颅外入路。但如果肿瘤位于眶尖部，特别是位于视神经内侧，通常需要经颅入路[9]。

视神经管减压术可采用经颅入路或者鼻内镜下经蝶筛窦入路[10，11]。视神经管减压术中不仅要注意手术操作的可行性，还要注意防止眼动脉和视神经的损伤[12]。通过在3D-DSA/3D-CT 的双容积融合影像中观察，发现多数眼动脉起始部位于颈内动脉床突段内侧，沿视神经管外下方走行[9]，且观察视神经管四个壁，外侧壁与下侧壁骨质厚（视神经管到眶上裂距离）平均2.42 mm，内侧壁与上壁骨质最薄，因此可选择在视神经管的内壁与上壁交界处破壁进行减压，打开比较容易，且不易损伤眼动脉[13，14]。

图2 正常脑血管造影及颅骨影像

图3 3D-DSA/3D-CT头颅静态与动态融合影像

图4 眼动脉未经视神经管入眶的变异影像

在3D-DSA/3D-CT 的融合影像中，可以通过任意角度，在任意截面观察骨性结构和血管的解剖及其相互关系[15]。由于个体差异性，每个人的融合影像又不相同，因此在术前，对手术对象颅眶手术区影像资料进行双容积影像融合，可个体化观察颅骨厚度以及视神经孔、眶上裂或眶下裂等，并可见这些自然通道相互比邻关系，可以观察颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉、眼动脉及其分支的走行、血流灌注[16]。测量骨性结构和神经血管与手术步骤的距离，更有助于了解病人手术区解剖情况，选择合适的手术入路[10]。

神经外科手术一方面要求最大程度地切除病变，另一方面要将手术副损伤减小到最低程度，确保病人术后获得良好的生存质量。要开展颅眶手术，就迫切需要了解颅眶区复杂的解剖关系，选择合适的手术人路，从而提高该区域病变的全切除率，并使颅眶区的正常结构得到最大程度的保护[10]。这就需要神经解剖学与临床研究的进一步深入。我们对100例病人的双容积融合影像从不同的方向进行了解剖学研究，测量关键结构与手术区的距离数据，以期为神经外科和眼科医生提供开展此区手术及模拟手术步骤的依据。

3.3 眼动脉的的解剖变异 正常的眼动脉经视神经孔入眶。美国Rhoton Jr[17]报道，眼动脉从眶上裂变异入眶占8%。而本文病例融合影像中发现未经视神经管进入眼眶的单侧异常眼动脉2例，占2%；1例为起自颈内动脉海绵窦段的眼动脉通过眶上裂入眶，另1 例为眼动脉经过视神经孔旁的眼动脉孔入眶。这些解剖变异，对我们经颅或经眶进行颅眶区病变手术都有较大参考价值，在个体化手术中可以提供更准确的参考。