经皮椎间孔镜治疗复发性腰椎间盘突出症的临床效果分析

潘彬

徐州医科大学附属医院脊柱外科，江苏徐州 221000

腰椎间盘突出属于临床常见且多发性疾病之一，病因在于患者腰椎间盘、髓核由于受损、退行性改变、外力作用等使腰椎间盘纤维环破裂，髓核由其中突出，压迫周围神经组织，因此患者多感觉腰酸、腰痛、下肢疼痛等，对日常生活、身心健康等均造成不良影响[1]。 多数轻症腰椎间盘突出患者可采取保守治疗， 但一旦病情严重，或出现复发情况，需采取手术治疗，且治疗难度较高。 目前临床较为常用治疗复发性腰椎间盘突出的方法为椎板开窗摘除髓核手术，但由于手术创口大，对患者伤害严重，出血量多，且易引起术后并发症。 随着医疗水平的提高， 经皮椎间孔镜技术不断发展与完善，用于治疗该疾病具有创口小、安全性高等优势，备受认可及好评[2]。 该文以2019 年1 月—2020 年6 月该院收治89 例复发性腰椎间盘突出患者为例，简述经皮椎间孔镜的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择于该院接受治疗复发性腰椎间盘突出患者89 例作为观察目标，根据患者入院时间先后进行分组，对照组44 例，男性25 例，女性19 例；年龄最小为33 岁，最大为65 岁，平均年龄（50.5±1.4）岁。 观察组45例，男性25 例，女性20 例；年龄最小为34 岁，最大为66 岁，平均年龄（50.6±1.3）岁。 对比两组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①确诊为复发性腰椎间盘突出情况，符合疾病诊断要求；②均自愿参与且积极配合该次研究。排除标准：①存在手术禁忌的患者；②凝血功能障碍的患者；③不愿参与研究的患者。 该次研究通过医疗伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 为对照组患者选择传统椎板开窗下髓核摘除手术进行治疗，术前指导其选择俯卧位，双臂自然放于身体两侧，并行腰骶部局部麻醉诱导。 在手术前需在患者腹部下放置适当高度的软垫， 有效帮助患者架设腰桥结构，从而使受损的腰椎部位可以尽量后展，促进椎间隙扩张，进一步暴露损伤的髓核病灶。 待麻醉药物起效后，沿腰椎脊柱方向，在病灶位置作纵向切口，切口长度应从病灶椎体上节棘突至下节棘突， 并逐层分离患者皮下组织，直至将腰背筋膜完全剥离和固定，对椎体本身进行充分暴露[3]。接触C 臂X 线机对损伤椎体进行扫描，再次确认病灶所在位置，确认无误后最大程度开放椎间盘， 以手术前将上缘椎板的边缘予以钳除，直至可看到患者所有的神经根组织和硬膜囊。 利用器械将神经根组织拨离和固定， 将椎间盘突出病灶完全暴露于手术视野内，并对内部髓核予以完全摘除。 在摘除髓核时必须对神经根组织进行保护， 并将周围附着的部分未拨离组织予以清除， 待完全清除完毕后需重新检查神经根组织、腰椎硬膜囊的收缩程度，确认收缩程度无明显改变后对手术创口进行充分清洗， 并检查是否存在活动性出血点， 完全止血后详细清点器械数量，确认无任何遗漏后常规放置引流管，对创口进行缝合，使用无菌敷料覆盖创面[4]。

1.2.2 观察组 为观察组患者选择经皮椎间孔镜下手术，患者体位、麻醉诱导方式、术前腰桥架设方法等均与对照组完全相同。 待麻醉生效后使用C 臂X 线机对腰部椎体进行透视检查，明确椎间盘突出的具体位置，并结合患者自身体型、 皮下脂肪厚度等检查结果在相应体表皮肤作标记。 确认无误后根据标记进行穿刺，穿刺前行皮表常规消毒，并在标记点周围铺设镂空铺巾，使用一次性注射用针为患者行皮下局部麻醉， 选择围标记点多点注射利多卡因（制剂浓度为1%，麻醉总剂量控制在2～3 mL）； 然后选择规格为18G 的穿刺针行肌肉下穿刺麻醉，制剂浓度相同，总剂量在8～10 mL。穿刺时入针点必须保持在髂棘的最高点， 要求穿刺针应由头外侧入路，方向沿尾内侧穿刺，当针头与患者腰椎关节突接触后，应借助穿刺针行椎体神经麻醉诱导，同样采用利多卡因，总给药剂量为5 mL。给药完成后继续刺入，直至经透视正面观察下针头到达棘突，侧面观察针头到达椎体后缘[5]。

确认无误后经由穿刺针向椎体内注射碘海醇造影剂，剂量为2 mL 即可，对髓核进行染色。 经穿刺针将导丝置入，随后移除针体，选择空心锥形套扩充导管直径至8 mm 左右，待进一步扩充后置入环形锯，如患者椎体病变处存在明显的骨化情况， 则需将环形锯置入位置调整至超过椎弓根内缘约2 mm 部位，将骨化组织清除，以便后续操作。

随后经锥形套置入椎间孔镜， 且医生需时刻与患者保持沟通状态，询问和评估其反应情况，以最大程度控制对神经功能的损伤。 经椎间孔镜观察已经被碘海醇染色的病灶区域，使用配套髓核钳将黄韧带、髓核、增生骨质等组织完全去除， 使用射频刀对椎间盘组织进行处理。 如手术时发现患者存在神经根粘连情况，则需先对粘连组织进行分离， 以免后续处理时射频刀损伤神经根。 手术完成后经锥形套注入适量生理盐水制剂进行抽洗，降低炎性因子的浓度。 术后对穿刺点进行加压包扎， 并确认麻醉效果暂时消退后患者下肢肢体功能无明显障碍时转回病房进行观察[6]。

1.3 观察指标

对两组手术效果进行评估对比，分为优、良、差3个等级。 优：疼痛等症状表现彻底消失，腰椎功能恢复正常；良：疼痛等症状表现明显改善，腰椎功能基本恢复；差：疼痛等症状表现无明显改善，腰椎功能异常，治疗效果未达理想， 总有效率=(优+良) 例数/总例数×100.00%。 分别记录两组患者手术相关指标，包括：手术时长、术中患者出血量、术后卧床时长、住院总时长等，对比差异性。 分别于术前、 术后检测患者炎症因子指标，包括：hs-CRP（C 反应蛋白）、TNF-α（肿瘤坏死因子α）、IL-6（白介素6）。 观察且计算各组患者术后并发症发生概率。

1.4 统计方法

选择SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用（±s）表示，以t 检验；计数资料用[n(%)]表示，以χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床效果

观察组患者经皮椎间孔镜治疗后总疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床效果比较[n(%)]

2.2 手术相关指标

观察组患者手术用时较对照组长， 但术中出血量少于对照组，术后患者恢复情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关指标对比（±s）

表2 两组患者手术相关指标对比（±s）

组别 手术时长（min）术中出血量（mL）卧床时长（d）住院总时长（d）观察组(n=45)对照组(n=44)t 值P 值86.56±11.13 52.19±11.14 14.559＜0.05 40.41±5.29 105.95±5.31 58.328＜0.05 2.55±0.51 8.51±0.52 54.589＜0.05 7.34±1.02 10.93±1.03 16.521＜0.05

2.3 手术前后炎症因子水平

两组患者入院时炎症因子水平差异无统计学意义（P＞0.05）， 术后观察组相应指标均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者手术前后炎症因子水平对比（±s）

表3 两组患者手术前后炎症因子水平对比（±s）

组别观察组(n=45)对照组(n=44)t 值P 值hs-CRP（mg/L）手术前 手术后13.34±1.87 13.35±1.86 0.025＞0.05 5.21±0.78 8.78±0.77 21.725＜0.05 TNF-α（pg/L）手术前 手术后23.04±3.07 23.05±3.05 0.015＞0.05 10.13±2.11 14.24±2.12 9.166＜0.05 IL-6（ng/L）手术前 手术后22.48±3.78 22.49±3.75 0.012＞0.05 10.13±0.94 13.01±0.97 14.225＜0.05

2.4 术后并发症发生率

观察组患者术后并发症总发生概率比对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

现代人生活和工作压力均明显提升， 这就导致腰椎间盘类病变的发生率也在逐年提升， 且根据国内调查显示， 我国腰椎间盘突出发病群体正向着年轻化方向发展。 腰椎间盘突出主要是由于椎间盘原发性病变、创伤继发性病变等导致的骨质损伤， 继而引发髓核突出压迫神经，轻则可引发腰部、下肢等疼痛，严重时可能会导致下肢麻木、运动功能障碍[7-9]。 其中，腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1 发病率最高，约占95%。 根据患者病理特征可分为膨隆型、突出型、脱垂游离型、Schmorl 结节四类。 对患者的生活质量、身体健康等均造成不良影响。由于发病早期阶段症状相对较轻，大多数患者并不重视该情况，导致病情拖延后转为严重病变，大多数经保守治疗后均可明显好转， 但仍存在较高的复发几率，且复发后的腰椎间盘突出更加难以治疗[10-12]。因此针对可复发性腰椎间盘突出症通常推荐选择外科手术治疗， 其中椎板开窗下髓核摘除手术的应用时间较早，操作相对简便，但由于该手术本身为典型的开放性外科治疗模式，会给患者带来较大的创伤，且术中出血量较大， 因此在术后不仅会造成体质虚弱、 疼痛增加，还有较高的感染几率[13-14]。 经皮椎间孔镜下髓核摘除手术属于微创手术技术， 其可以有效弥补开放性手术的缺陷，最大程度控制手术切口大小，降低术中出血量，使患者术后恢复时间明显缩短，且感染率可更好的控制。 但该手术的操作难度相对较高，对临床医生的个人素质要求较高，需要准确掌握穿刺的位置和角度，且麻醉诱导操作也需分多个步骤完成， 但与传统手术相比优势仍更加明显，适用于多个年龄段患者[15-16]。

该次研究结果指出，观察组患者经皮椎间孔镜手术治疗术后并发症总发生概率4.44%明显低于对照组22.73%（P＜0.05）。 该研究结果与齐文斌等[16]发表文章结果观察组并发症总发生率3.98%低于对照组10.12%相一致。

综上所述， 复发性腰椎间盘突出患者采取经皮椎间孔镜治疗效果确切，安全性高，患者预后质量佳。