经腓骨骨折端复位内固定与跟腱内侧复位内固定治疗外后踝合并关节面压缩骨折

王永堂，王会含，李凤新

(郑州大学附属郑州中心医院 骨科，河南 郑州 450000)

外后踝骨折为临床常见骨折类型，且患者多合并关节面压缩骨折，相较于单纯后踝骨折，其骨折端多存在多个或单个关节面压缩骨块，且伴有同平面腓骨骨折及距骨半脱位等，对患者身心健康及日常活动与工作均造成了极大影响[1-2]。近年来，随着高空作业及交通事故的增多，外后踝合并关节面压缩骨折发生率持续增高，主要采取外科手术对疾病实施治疗，其中经腓骨骨折端复位内固定与跟腱内侧复位内固定较常用，但关于两者应用价值尚存在一定争议。本研究探讨两种手术方法对外后踝合并关节面压缩骨折患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年6月至2018年12月于郑州大学附属郑州中心医院就诊的82例外后踝合并关节面压缩骨折患者，根据手术方案分为腓骨组和跟腱组，每组41例。腓骨组接受经腓骨骨折端复位内固定：男23例，女18例；年龄为21～51岁，平均(36.08±5.03)岁；骨折至手术用时为0.9～3.2 d，平均(2.04±0.39)d。跟腱组接受跟腱内侧复位内固定：男26例，女15例；年龄为22～53岁，平均(35.81±4.93)岁；骨折至手术用时为0.6～3.0 d，平均(2.01±0.40)d。两组患者年龄、性别、骨折至手术用时比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 选取标准纳入标准：(1)具有明确外伤史；(2)经CT及MRI等检查确诊；(3)受伤至手术用时<4 d；(4)年龄<60岁；(5)闭合性损伤。排除标准：(1)合并肾肝等脏器器质性病变；(2)合并代谢性骨病；(3)病理性骨折；(4)合并重度骨质疏松；(5)合并其他骨折。

1.3 手术方法经腓骨骨折端复位内固定：患者健侧卧位，全身麻醉，自踝关节后外侧入路，腓骨骨折端中轴上约3 cm到腓骨远端后缘、跟腱外侧缘间中点连续做切口，沿腓骨长短肌前方显露腓骨骨折端、上下端约3 cm，清除腓骨骨折处凝血块及血肿，腓骨远近端搁置克氏针撑开器或拉钩，若关节面较小则术中取出，否则经顶棒复位塌陷关节面，关节面骨块自前向后临时固定，腓骨骨折端复位，经重建钢板或解剖钢板固定腓骨，沿腓骨短肌和拇长屈肌间隙分离，避免损伤腓肠神经与小隐静脉，踇长屈肌向内牵开，腓骨长短肌向外牵开，后踝骨块显露，后踝复位，固定，若存在内踝骨折，则改取俯卧位，固定内踝骨折，确认效果满意，闭合切口，常规搁置引流管。跟腱内侧复位内固定：患者平卧位，全身麻醉，后内侧入路，跟腱内侧做切口(6 cm左右)，防止损伤三角韧带深层，胫后肌腱向后侧牵开，软组织剥离，后踝显露，改取健侧卧位，于腓骨骨折端和跟腱外侧中点连线做切口，显露腓骨远端与后外侧，清理凝血块及血肿，复位腓骨骨折端。

1.4 观察指标(1)围手术期状况：包括X线显露次数、手术时长、术中失血量、切口长度评估，并依据美国足踝整形协会(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)量表评估术后3个月足踝功能，共100分，分值越高表明功能越好[3]。(2)并发症评估：感染、延迟愈合、固定物松动。

2 结果

2.1 围手术期指标与跟腱组比较，腓骨组患者术中失血量和X线显露次数减少，切口长度缩短，手术时长缩短，AOFAS评分较高，差异有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较

注：AOFAS—美国足踝整形协会。

2.2 并发症发生率腓骨组并发症发生率为7.32%，低于跟腱组的24.39%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较(n，%)

注：与跟腱组比较，aP<0.05。

3 讨论

相较于单纯外后踝骨折，外后踝并关节面压缩骨折压缩关节面骨块通常会对后踝解剖复位产生一定影响，既往临床多采取后外侧显露后踝方式对患者实施治疗，外后侧由于被胫腓骨后韧带所遮挡，难以内翻转后踝对骨块实施探查，需向远端与外侧翻转后方骨折块，以此保护所附着胫腓后韧带与骨膜，继而才可撬起中间压缩骨块，而针对体积较小后踝骨块通常容易翻转，并于直视下行固定处理[4-5]。但针对后踝骨折块体积较大且邻近内后侧者，受跟腱阻挡影响，以致翻转难度较大，且较难直视实施压缩骨折块复位操作，导致其临床应用存在局限性。跟腱内侧复位内固定术经内后侧翻转后踝，明确压缩骨折块状况，并行复位处理，但其于内后侧增加了手术切口，在一定程度上增加了术中失血量及手术时长。随临床研究不断深入，发现腓骨骨折端几乎与后踝骨折间隙处于相同平面，扩大腓骨骨折端间隙能清晰查看踝骨骨折端与压缩骨块，对骨块行复位处理后自前向后经克氏针实施固定，可将复杂骨折转为单纯后踝骨折治疗[6]。本研究结果显示，腓骨组围手术期状况优于跟腱组，术后3个月AOFAS评分高于跟腱组，且并发症发生率低于跟腱组。这表明相较于跟腱内侧复位内固定术，经腓骨骨折端复位内固定在减少外后踝合并关节面压缩骨折手术创伤方面更具优势，利于促使患者术后足踝功能及早康复，且术后并发症少，安全性较高。其原因可能在于跟腱内侧术式虽可于直视下行后外侧关节面骨块复位处理，但内固定放置存在局限性，术中需更改体位实施外后侧固定，而经腓骨术式可采取一个切口对骨折实施复位与固定，创伤较小，且不会增加额外损伤，最大程度减少对软组织造成的创伤。

综上，经腓骨骨折端复位内固定治疗外后踝合并关节面压缩骨折在减少手术创伤及X线显露次数等方面优于跟腱内侧复位内固定术，且术后足踝功能恢复效果好，并发症发生率较低，安全性较高。