肝郁型多囊卵巢综合征的中医证治研究进展＊

冯 晓，许朝霞，冯 路，王忆勤

（上海中医药大学 上海市健康辨识与评估重点实验室 上海 201203）

多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome,PCOS）是一种内分泌紊乱综合征，临床上主要表现为雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊改变，好发于青春期、育龄期妇女，且常伴胰岛素抵抗和肥胖[1]。多囊卵巢综合征从青春期开始发病，20-30岁为高峰，育龄期妇女发病率高达6%-10%，病因多被认为与遗传、精神、药物以及某些疾病等多种因素综合影响有关[2,3]，其西医治疗以调节月经、降低雄激素、促排卵为主。研究显示，PCOS 中医证型集中在肾虚证、肝郁证、痰湿证、血瘀证几类及其相关兼证[4]，临床上对肾虚证及痰湿证的研究颇多，从肾虚、痰湿论治有良好的疗效，但未能很好地顾及患者的情志问题。情志是本病的发生、发展及预后的重要因素，与肝密切相关，本文主要概述肝郁型多囊卵巢综合征的中医证治研究进展，以期为中医从肝论治多囊卵巢综合征提供依据。

1 从肝论述PCOS常见临床表现的病因病机

根据多囊卵巢综合征的临床表现，可将其归属于中医学“月经后期”“崩漏”“经闭”“不孕”“癥瘕”等疾病范畴。《女科秘要·卷四·原经水不调》云：“大抵妇人，情多执拗，偏僻忿怒妒忌，多伤肝气。”《万氏女科》亦云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气滞血瘀，而经不行。”妇女具有经、带、胎、产的独特生理现象，且以血为用，容易出现情志过激。七情内伤最易损及气血关系，使得肝气郁滞，气滞血瘀，导致月经不调。《女科要旨·种子》云：“妇人无子，皆由经水不调。经水所以不调者，皆由内有七情之伤……”天癸至，任通冲盛，月事以时下，方有子。若七情损伤，经水失调，可致不孕。《傅青主女科》有云：“妇人有怀抱素恶，不能生子者，人以为天心厌之也，谁知是肝气郁结乎……其郁而不能成胎者。以肝木不舒，必下克脾土而致塞，脾土之气塞，则腰脐之气必不利。腰脐之气不利，必不能通任脉而达带脉，则带脉之气亦塞矣。带脉之气既塞，则胞胎之门必闭，精即到门，亦不得其门而入矣。”脾胃为气机升降之枢纽，郁而伤肝，过度克制脾土，脾脏枢机不利，不能通任达带，则精滞于胞胎门外，无法种子。由此可知，情志失调是女性月经不调及不孕症的重要致病因素，肝郁证亦成为PCOS临床常见证型之一。

女子以肝为先天，体阴而用阳。肝藏血，主疏泄，喜条达而恶抑郁，若情志异常，可致脏腑气血功能失调，从而产生闭经、不孕、肥胖、多毛、痤疮等临床表现。若肝失疏泄，气机不畅，血行受阻；或肝木克于脾土，脾失健运，气血生化乏源，则见月经量少、后期而至，甚则闭经。肝经与冲任二脉相通，肝肾乙癸同源，肝血虚影响肾精，肝肾精血不足，冲任不充，则致无子。或肝气郁滞，肝郁则肾郁，精不得泄，亦致不孕。《济生方》曰：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”《医贯》曰：“七情内伤，郁而生痰”。肝失疏泄，脾胃升降运化失常，津液疏布不当，水湿痰浊膏脂内生，胆之精汁不能净脂化浊，发为肥胖。《素问》曰：“肺之合皮也，其荣毛也。”肝郁日久化火，木火刑金，灼伤肺阴，上犯头面，故可见痤疮、多毛。

情志异常对肝的影响，与现代医学中情绪、情感影响生殖内分泌系统的理论相吻合。人体的情感及情绪中枢隶属于下丘脑，情绪与情感的波动及变化反馈至下丘脑，再由下丘脑-垂体-卵巢轴对女性生殖内分泌系统进行调节[5]。当多种情志因素如压力、焦虑、困苦等作用于机体时，神经、内分泌及免疫系统会出现复杂的变化[6]。PCOS 患者存在明显的焦虑、抑郁情绪[7]，抑郁发生率为68.60%，焦虑发生率为62.81%，其中以肝郁证最多见，提示肝郁证最易表现出负面情绪如焦虑、抑郁等[8]。情志异常可促进PCOS 发展，有研究发现焦虑状态增加PCOS 患者多毛的发生率，影响其黄体生成素（Luteinizing hormone, LH）、睾酮（Testosterone, T）、性激素结合球蛋白（Sex hormonebinding globulin，SHBG）、高密度脂蛋白（High-density lipoprotein cholesterol，HDL）、低密度脂蛋白（Lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL）与 空 腹 血 糖（Fasting plasma glucose，FPG）的分泌[9]。严重的情志异常甚至使PCOS患者合并精神神志异常疾病。

PCOS 患者的治疗周期长，心理压力大，加上多毛、痤疮、不孕等使得患者缺乏自信、内心敏感、容易产生抑郁，而这些负面情绪反过来又进一步增加心理负压，以致情志不畅。可见，情志失调与肝郁型PCOS互为因果，相互影响，若不加以改善，将成为恶性循环。

2 肝郁型PCOS常见分型及其证候特点

PCOS 中医证型以脾虚痰湿证、肾虚肝郁证、肾虚血瘀证、痰瘀互结证四型多见，研究显示脾虚痰湿证和肾虚肝郁证占比最高[10-12]。关于PCOS 单证型肝郁证的研究不多，将肝郁证分而论之的更少。肝郁型PCOS 主要证型分布有肝郁气滞证、肝郁化火证、肝经湿热证、肝郁肾虚证4型，各型证候特点一般散见于验方治疗PCOS 的疗效观察研究中。肝郁型PCOS 的共同临床表现为月经不调、多毛、痤疮、情志异常、乳胀等，各个分型的主要区别在于月经的质地、颜色、伴随症状以及情志异常、舌脉表现（表1）[5,13-16]：

3 肝郁型PCOS与内分泌指标的相关性研究

临床研究显示，肝郁型PCOS 的内分泌指标异常主要表现为性激素睾酮（T）、黄体生成素（LH）、LH/FSH 值、泌乳素（Prolactin，PRL）水平的异常，亦有个别研究提示肝郁型PCOS 甲状腺激素紊乱较重，可能与促甲状腺素（Thyroid-stimulating hormone，TSH）相关。

3.1 肝郁型PCOS与LH、LH/FSH

黄体生成素（LH）的升高与PCOS患者高雄激素血症、年龄、身体质量指数（BMI）相关。LH 具有促黄体酮合成、诱发排卵的作用[17]，PCOS 部分患者表现为血清LH 升高，而LH 的升高会加重高雄激素血症，还可导致排卵障碍、不孕和极早期流产，是形成PCOS 不孕的原因之一[18]。研究发现，肾虚肝郁型和肾虚血瘀型以 LH、LH/FSH 值升高为主要特征[12,16]；PCOS 患者的LH 水平与BMI 有关，BMI 越低的具有更高水平的LH、LH/FSH，提示瘦型PCOS 患者临床以生殖功能异常为主，常伴随血清 LH、LH/FSH 的升高[10]；PCOS 患者的LH 水平还与年龄、雄激素相关，年龄小于20 岁的LH水平高于30-40 岁，LH、LH/FSH 随着雄激素的升高而升高，呈正相关[12]。

表1 肝郁型PCOS常见分型及其证候特点

3.2 肝郁型PCOS与T

PCOS 睾酮（T）升高的临床表现与肝气郁结、蕴而化热的表现相似，高T 水平与肝郁具有相关性。研究显示，睾酮是主要的雄激素，过量可导致体毛的过度生长，同时导致能量代谢过盛致热，表现为阳盛症状，而肝郁气结日久可乘脾土，内生水湿，湿从热化，上扰熏蒸颜面，也能导致这种阳盛的表现，故可认为高T水平与肝郁气结有相关性[19,20]。亦有研究发现T 值升高可表现出咽干目赤、面红口燥、易怒烦躁等一系列肝阳亢进、气郁化火的症状，提示其与肝气郁滞、郁火内生具有相关性[21]。另有研究应用症状贡献度辨证模型对青春期PCOS 的性激素、血液生化指标进行分析，结果显示证素肝、气滞积分均与T和PRL呈正相关[22]。

3.3 肝郁型PCOS与PRL

泌乳素（PRL）升高与肝的疏泄、藏血功能失常有关[23]。研究表明PRL在PCOS肝郁组最高，与其他证型均有显著性差异，患者可伴不同程度的PRL 升高，可导致溢乳的发生[24]。《济阴纲目》中记载：“夫乳汁乃气血所化，在上为乳，在下为经”。倘若肝气不畅，甚则肝郁化火，则气血逆乱，血不能循其常道为月水，反随肝气上逆入乳房而化为乳汁，临床上表现为月经稀发甚则闭经，并伴有不同程度的溢乳。

3.4 肝郁型PCOS与甲状腺激素

PCOS 与甲状腺疾病具有某些相同的临床表现，如肥胖、胰岛素抵抗等，但是两者之间是否存在因果关系、存在怎样的因果关系，目前尚未有研究证明[25]。研究发现，肾虚肝郁证PCOS 合并高雄烯二酮者甲状腺激素水平紊乱较重[26]。甲状腺可能通过影响性激素的合成、转化和分解，反馈调节泌乳素及促性腺激素的释放以及调节胰岛素水平对PCOS 产生影响，但与PCOS 内分泌代谢的关系目前尚不明确[27]。甲状腺激素分泌异常可导致PCOS 患者下丘脑-垂体-卵巢轴（Hypothalamic-pituitary-ovarian axis，HPO）调节紊乱，引起排卵障碍，致使月经量改变及闭经，降低妊娠率等[28]。TSH 在直接调节甲状腺形态和维持其正常功能中起关键作用，同时也是反映甲状腺功能最灵敏的指标，TSH 水平越高，PCOS 患者发生代谢异常的比率越高，TSH 超过 2.43 mU·L-1的 PCOS 患者可能更容易发生代谢紊乱[27]。研究发现，肝郁气滞证型积分与TSH水平存在正相关，提示青春期PCOS 患者伴有明显的肝郁气滞症状时，可能与促甲状腺激素水平升高相关联[29]。

4 肝郁型PCOS的中医药治疗

肝郁型PCOS 主要由肝疏泄、藏血功能异常所致，故而医家治疗本病多去其病因，从肝论治，通过中药复方、针刺、调畅情志等手段疏肝、清肝或调肝，再针对其兼证肾虚、气滞、血热、湿热分别予以补肾、理脾、清热、除湿等治疗，或改善负面情绪及躯体症状，或调节内分泌生殖激素水平，或促进排卵、改善卵巢与子宫，取得了显著的疗效。

4.1 中药复方辨证治疗

4.1.1 疏肝补肾法

针对肝郁肾虚型PCOS，临床多采用疏肝补肾法治疗。林菁等[30]自拟补肾疏肝汤治疗肾虚肝郁型PCOS，发现其可能通过改善FSH、T 水平来增进中医症状控制治疗效果，并指出中药有一定的调节激素代谢作用。陈旭峰等[31]以西药联合左归疏肝汤治疗肾虚肝郁型PCOS 不孕症患者，滋补肝肾、疏肝解郁，并在排卵期、黄体期临证加减，结果显示患者的内分泌生殖激素水平较纯西药组有更明显的降低效果，同时优势卵泡出现率、排卵率及临床妊娠率也有所提高。李寿梅等[32]的研究结果亦有相似结论。

4.1.2 疏肝理脾法

针对肝郁气滞型PCOS 患者，临床多采用疏肝理脾法治疗。丁玲玲[13]以疏肝解郁逐瘀汤加减治疗肝郁气滞型PCOS 不孕症，疏肝理脾、活血止痛，结果显示肝郁气滞症状改善、子宫内膜厚度进一步升高、卵巢体积降低明显等，并指出其疗效途径之一可能是调节患者体内游离脂肪酸（Free fat acid，FFA）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）水平。李青丽[33]运用百灵调肝汤加减疏肝理脾、调经助孕，发现其可显著改善肝郁气滞型PCOS 不孕症患者的卵巢体积、子宫内膜厚度及一系列中医指标。

4.1.3 疏肝清热泻火法

针对肝郁血热型PCOS 患者，临床多采用疏肝清热法治疗。毛旭东等[34]以疏肝清热凉血之丹栀逍遥散加减治疗肝郁血热型PCOS 患者取得良好疗效，发现其可以显著调节患者内分泌功能，提高排卵率与妊娠率，改善子宫内膜容受性。张芬等[14]以清肝安宫汤加减治疗肝郁化火型多囊卵巢综合征不孕患者，药用柴胡20 g，香附、黄芩、生葛根、赤芍、当归各15 g，陈皮、枳壳、川芎、益母草、钩藤、紫石英、鹿角霜、桃仁、红花各10 g，甘草8 g，并根据不同时期加减：排卵前期加益母草、山楂各10 g，卵泡期加何首乌20 g，黄精15 g，黄体期加巴戟天、淫羊藿、鸡血藤各10 g。经治疗后，患者的临床治疗有效率显著提高，双侧平均卵巢体积、平均卵泡降低均较西药组明显。

4.1.4 清肝除湿法

针对肝经湿热型PCOS 患者，临床多采用清肝除湿法治疗。俞瑾等[15]运用清肝泻火除湿之俞氏清肝方治疗肝经湿热型PCOS，经治疗，患者经前乳胀症状、口干口苦、大便秘结症状减轻，游离睾酮（Free testosterone，FT）水平升高，性激素结合球蛋白（SHBG）及胰岛素曲线下面积（Incremental area under the curve，IAUC）水平降低，提示俞氏清肝方可有效促进排卵，利于妊娠。徐道芬等[35]以清热凉血活血之抑亢汤治疗肝经湿热型PCOS 不孕症患者，发现其能有效降低LH、T，对LH/FSH 比值有调节性作用，有助于卵泡的发育成熟，改善子宫动脉血流，促进子宫内膜生长，提高子宫内膜容受性，促进孕囊着床，提高妊娠率。

4.2 针刺疗法

单独针刺，或针药结合治疗肝郁型PCOS 患者均可发挥显著的作用。金春兰[36]研究发现PCOS 月经稀发或不孕患者中，以肝经郁热证型最多见，针剌疏肝调气疗法在调症状、减体重、促代谢方面优于达因-35，并且可以身心同调，改善患者心理健康。金春兰等[37]以肝失疏泄为着眼点，选用疏肝调气针刺处方治疗PCOS，以膻中、期门、肝俞、太冲4穴疏肝理气、调畅情志，中脘、天枢、足三里3穴降气顺气，关元、子宫、三阴交3穴补肾调经、疏肝理脾，经治疗后，患者体重、焦虑情绪有所下降，月经后期或闭经者多数可达到自然月经，且经量、色较为正常，功能性子宫出血、月经量少者经过2-3 个月的针刺治疗，出血时间一般可以缩短3-5 天。潘王瑛[38]研究发现采用针刺子宫穴配合中药治疗肾虚肝郁型PCOS 疗效高于单纯应用补肾疏肝中药，针药结合的治疗方法能够更加有效地帮助患者重建行经的规律，恢复正常的排卵功能，降低其LH/FSH的比值。

4.3 情志疗法

情志与疾病互为因果、相互影响，在治疗PCOS 尤其是肝郁型PCOS 时，应予以足够重视，运用药物或非药物方式进行心理调适以增强治疗效果。周艳妮等[39]通过正念减压疗法教导患者运用自身内在力量培育正念、正能量，理性对待各种不良情绪，有效改善了患者的焦虑、抑郁情绪。王莉等[40]研究发现维生素D 辅助炔雌醇环丙孕酮片治疗PCOS，可有效改善患者抑郁情绪、胰岛素抵抗、子宫内膜容受性以及调节糖脂代谢，但对性激素水平及妊娠率无明显影响。李琰等[41]以八段锦运动干预PCOS 非药物、手术治疗者，发现患者躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑及强迫等不良心理状态得以缓解，尤以焦虑、抑郁程度的改善为明显。大多数研究强调治疗PCOS 时从调畅情志角度进行辅助治疗，亦有研究[42]指出精神科医师的团体心理辅导干预治疗可能适用于PCOS 抑郁和焦虑人群，推荐对该群体进行初筛、识别和转诊。

5 小结

多囊卵巢综合征病因至今尚未完全阐明，治疗周期漫长且复发率高、难以根治。女性以肝为先天、性多怫郁，PCOS 患者的情志问题逐渐被重视，尤以肝郁型PCOS 为著。情志异常是肝郁型PCOS 的重要病因，现代医学研究表明情绪可通过调节下丘脑来影响妇女的生殖内分泌系统功能。肝郁型PCOS 的证型以肝郁气滞证、肝郁化火证、肝经湿热证、肝郁肾虚证4 型为主，主要与LH、T、PRL等内分泌指标密切相关；其中医药治疗以复方辨证治疗为主，治法有疏肝补肾、疏肝理脾、疏肝清热、清肝除湿等；同时，针刺联合中药治疗，情志干预疗法亦呈现良好的疗效。肝郁型PCOS 的进一步研究可从以下几个方面开展：①从方药、饮食、情志等多方面探讨调理气郁体质的方法，并进一步研究情志影响生殖内分泌功能的具体机理，为从“情”治疗本病提供科学依据。②采用相关分析、回归分析等统计学方法研究其细化分型和兼证、各分型与内分泌、代谢指标或甲状腺激素之间的关系。③通过观察干预前后汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、焦虑自评量表（Self—rating anxiety scale，SAS）、抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）、症状自评量表（Symptom checklist-90，SCL-90）等量表评分及LH、T、PRL 等内分泌指标水平的变化，研究移情疗法和各种放松疗法如音乐疗法，静功疗法如站桩、静思、冥想，动功疗法如六字诀、五禽戏、易筋经、太极拳、八段锦等对本病患者心理健康的影响，探讨更为合适的个性化心理辅助疗法。④从辨病辨证或六经辨证论治着眼，深入研究其治疗机制、内外治法同用和中西医联合用药规律，为从肝论治肝郁型PCOS提供更多理论依据。