导丝引导在经脐单孔腹腔镜下儿童腹膜外疝囊高位结扎术中的应用

(滨州医学院附属医院儿外科，山东 滨州 256603)

小儿腹股沟斜疝发病为先天性腹膜鞘状突未闭所致，单纯内环处疝囊高位结扎术即可达到良好治疗效果。腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝在临床上已经得到广泛应用[1-3]。与常规开放手术比较，腹腔镜手术具有术野清晰及术后患儿疼痛轻、恢复快、并发症少等优点，且术中可探查对侧内环闭合情况，无需解剖腹股沟管，对输精管和精索血管损伤小，可以避免医源性隐睾等[4-7]。目前腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝手术方式和疝囊高位结扎的方法较多，根据入路分为腹腔内、腹膜外等途径[2,8-10]。但目前采用的术式存在腹壁组织结扎过多或输精管牵拉成角等不足，有学者对手术器械不断改进，以求减少腹壁操作孔、避免输精管和精索血管损伤和结扎过多腹壁组织，降低术后复发和并发症发生[9-13]。本研究采用导丝在穿刺针鞘内引导的方法，以确保经脐单孔腹腔镜下疝囊高位结扎位于腹膜外间隙，治疗小儿腹股沟斜疝128例并取得了良好的效果。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017年10月—2018年3月，于我院明确诊断为腹股沟斜疝患儿128例，其中男116例，女12例；年龄10月～11岁，平均(5.2±3.7)岁；单侧腹股沟斜疝86例，双侧腹股沟斜疝42例。

1.2 设备及器械

5 mm 30°腹腔镜(KARL STORZ公司，国食药监械(进)字2014第2221506号)，18号经皮穿刺针(淄博东艾医疗有限公司，鲁械注准20172150543，长度140 mm，尖端斜面打磨至圆钝)常规灭菌后备用，直径1 mm、长200 mm的克氏针作为导丝常规灭菌后备用(图1A)，灭菌3-0爱惜康编织非吸收丝线(强生(中国)医疗器材有限公司，沪械注准20152650270)。

1.3 手术方法

常规术前准备，静脉+喉罩复合麻醉，经脐做纵行切口，长约8 mm，直视下分离组织至腹膜腔，置入5 mm Trocar，二氧化碳气腹压力维持在1.06～1.33 kPa。取头低足高位，倾斜约15°～20°，术侧抬高约20°。腹腔镜探查双侧内环口，在内环口体表投影处定位穿刺点。将3-0丝线穿入穿刺针鞘内。沿皮纹方向切口长约2 mm。带线穿刺针经切口穿刺进入腹膜外间隙，先在内环口内侧腹膜外间隙中潜行半周，注入灭菌生理盐水分离后跨越输精管前方，在输精管与精索血管之间穿出腹膜进入腹腔，并将3-0丝线带入，退针使丝线呈半环状(图1B)。腹腔镜镜头进入丝线环内，将丝线拉入腹腔内大约40 mm。将导丝经穿刺针鞘内引入腹腔(图1C)，退出穿刺针，将导丝尖端退至腹膜外间隙(图1D)。穿刺针鞘内再次穿线，经导丝引导下穿刺针经同一通道进入腹膜外间隙，退出导丝。穿刺针沿内环口外侧在腹膜外间隙潜行分离半周，腹膜外注入灭菌生理盐水分离后跨越精索血管前方，经原腹膜戳孔处穿出穿刺针及丝线，腹腔镜监视下将穿刺针穿入预留的线环内(图1E)，避免损伤邻近结构如肠管等。缓慢收紧预留线环，套牢穿刺针鞘。腹腔镜头辅助将第2个线环带入腹腔约50 mm，退出穿刺针。提拉第1根丝线将第2道丝线套住，第1根丝线拉出穿刺处，第2根丝线可完整环绕内环口并被带出穿刺处的体外。反复提拉丝线，收紧内环口，将丝线剪成等长的两段。提拉丝线确认为同一股丝线后分别打结、剪线后线结自动退回腹膜外间隙，准确完成腹膜外疝囊高位结扎(图1F)。

2 结 果

全部患儿均在腹腔镜下完成手术。31例患儿术前诊断为单侧腹股沟斜疝，术中发现对侧鞘状突未闭，同法行鞘状突高位结扎术，术中无精索血管及输精管损伤。单侧平均手术时间(12.4±2.1)min，双侧平均为(20.3±3.7)min，术中出血量<1 mL，术后平均住院时间(2.4±0.7)d。术后患儿无切口感染、血肿、隐睾等并发症。术后7 d脐部切口拆线。术后3月复诊，患儿脐部及内环口投影处切口无明显可视瘢痕，未见线结反应。术后门诊随访6个月，无复发病例。

A：穿刺针及导丝(穿线后)；B：穿刺针导入第一根丝线；C：经穿刺针鞘内放入导丝；D：退出穿刺针，导丝退至腹膜外间隙；E：穿刺针带第2根丝线经导丝导入腹腔，退出导丝；F：体外打结后线结位于腹膜外间隙
图1 穿刺针和导丝引导下腹膜外疝囊高位结扎

3 讨 论

腹腔镜下疝囊高位结扎术治疗小儿腹股沟斜疝的方法多样，目前多选择单孔或者单部位的手术方式[1,14-16]，其中疝气针需两次带线进入腹腔，第2次进针时与第1次进针很难在同一通道内，导致疝囊结扎时夹带浅层组织，存在疝囊结扎不紧、复发及线结反应等情况[9,10,17]。李索林等[10]研究显示自制双钩针在同一通道内经腹壁穿刺导入和牵出丝线，同时注射生理盐水分离以展开腹膜褶皱处，便于保护精索血管及输精管，可以做到疝囊高位结扎。本研究在腹腔镜监视下经穿刺针导入丝线后，退针前将导丝经穿刺针鞘内引入腹膜外间隙。第2次穿刺时穿刺针经导丝引导经同一通道进入腹膜外间隙，可确保引入的丝线在同一通道内。同时注射生理盐水进行分离，有助于穿刺针跨越输精管和精索血管前方[10]。这一改良的方法可以有效避免结扎疝囊外的浅层组织。真正完成腹膜外疝囊高位结扎术。

穿刺针在腹腔镜监视下进入腹膜外间隙后，在疝囊颈部绕行内侧半圈至输精管处，跨过输精管时，注入生理盐水，有助于危险三角区的腹膜与腹膜后血管分离，从而避免损伤髂血管[2,10]。穿刺针绕行疝囊颈部外侧半周，在腹膜外注射生理盐水协助分离，可有效避免损伤股外侧皮神经和生殖股神经的股支[9]。在腹腔镜监视下将导丝缓慢退至腹膜外间隙的过程中，可再次确认输精管位置在丝线外，避免误扎输精管，同时可以观察分离的疝囊是否完整。导丝引导可保证两次进针在同一通道内完成丝线环绕内环口。打结时，将腹腔内二氧化碳排净，反复提拉丝线双重结扎疝囊。重新建立气腹观察线结退至腹膜外间隙，从而有效地避免了结扎疝囊外的浅层组织。

总之，采用导丝在经脐单孔腹腔镜下疝囊高位结扎术中引导穿刺针在同一通道内的方法可以真正做到腹膜外疝囊高位结扎。该技术具有操作简便、创伤小[18]、效果可靠、学习曲线短[19]，医疗成本低等优点，值得推广应用。