右美托咪定联合布托啡诺在老年患者经尿道前列腺电切术中的应用

廉海云， 刘国利

锦州医科大学附属第一医院麻醉科(辽宁锦州 121001)

随着社会进入老龄化，良性前列腺增生(BPH)的发病率也呈逐年上升趋势，主要发病在中老年男性人群中。目前，治疗BPH的“金标准”是经尿道前列腺电切术(TURP)[1]。老年患者行TURP手术时常选择对其重要器官功能的影响较小，安全性更高的腰硬联合麻醉(CSEA)方法[2]。但是患者在手术过程中常保持清醒状态，增加了恐惧焦虑情绪，容易出现较大的血流动力学波动以及心律失常等并发症。TURP术中应用大量冲洗液以及CSEA后易发的寒战反应也会增加机体的耗氧量和心肺负荷，降低患者的舒适度[3]。因此，术中良好的镇静及降低寒战反应，对于手术与麻醉的安全性及患者的满意度具有重要作用。近年来研究已经证明单独使用右美托咪定与布托啡诺均可以用做椎管内麻醉术中的寒战预防及术中镇静，但单一用药有镇静不足并且需要加大剂量增加不良反应发生率的缺点，而联合用药能否满足镇静需求并且减少不良反应还少见报道。本研究通过在TURP中应用右美托咪定联合布托啡诺进行观察，希望对临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019年1—6月ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄≥60岁择期在腰硬联合麻醉下行TURP的患者120例，所有患者术前均签署麻醉知情同意书，并取得医学伦理委员会的同意。排除有凝血功能异常、中枢神经系统疾病、重要器官疾病或功能障碍、有手术禁忌证的患者，用随机数字表法分为4组，每组30例。4组患者一般资料如年龄、身高、体重、ASA分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

组别例数年龄(岁)身高(cm)体重(kg)ASA分级(例)Ⅰ级Ⅱ级C组3070.13±4.57171.13±3.9466.57±5.41822D组3070.30±5.71172.40±5.0866.73±6.38921B组3069.70±5.12172.73±3.8967.53±4.31921DB组3069.43±5.15173.70±4.2068.03±5.221020

1.2 方法 所有患者常规禁食水，无术前用药。入室进行常规监护监测，开放外周静脉通道，静脉滴注0.9%氯化钠(四川科伦药业股份有限公司 500 mL:4.5 g批准文号：国药准字H51021158)。于麻醉前D组静脉泵入右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司 2 mL:200 μg国药准字H20090248)0.5 μg/(kg·h)；B组静脉滴入布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司 2 mL:4 mg 国药准字H20143106)20 μg/kg及泵入等量生理盐水；DB组静脉泵入右美托咪定0.2 μg/(kg·h)及静脉滴入布托啡诺15 μg/kg；C组(对照组)静脉泵入等量的生理盐水，所有药物泵注直至术毕。麻醉穿刺方法：穿刺时患者采取左侧卧位，选择 L3～4椎间隙进行麻醉穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔慢速注入0.5%罗哌卡因(取0.75%罗哌卡因注射液2 mL和100 g/L葡萄糖溶液1 mL)2.5 mL，硬膜外腔留置导管。控制麻醉平面在T10以下，麻醉后去枕平卧，面罩吸氧2 L/min。术中若心率及收缩压下降超过基础值的20%时给予阿托品单次0.5 mg、麻黄素单次10 mg静脉注射。术中保持手术室温度在(23±1)℃。

1.3 观察指标

1.3.1 患者术中不同时间点的生命体征变化 记录给药时(T1)、给药后10 min(T2)、给药后30 min(T3)、手术结束时(T4)、手术结束后1 h(T5)不同时间点收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)的变化。

1.3.2 患者术中和术后寒战发生情况及程度分级情况 寒战分级采用Wrench[4]分级0级：不发生寒战；1级：外周血管收缩或有竖毛现象，无明显肌颤现象；2级：仅有一组肌群出现肌颤现象；3级：大于一组肌群出现肌颤现象；4级：全身肌颤现象。

1.3.3 患者术中及术后的镇静情况 镇静评分采用Ramsay评分1分：焦虑、烦躁不安；2分：清醒、安静合作；3分：嗜睡状态、但对指令能做出相应反应；4分：浅睡眠状态、可迅速唤醒；5分：入睡状态、对指令反应迟钝；6分：深睡眠状态、对指令不能做出反应、呼唤不醒。

1.3.4 患者术中及术后的不良反应发生情况 包括心动过缓、低血压、恶心、呕吐、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

2 结果

2.1 4组手术时间比较 C组、D组、B组、DB组的手术时间依次是(57.83±15.04)、(57.03±11.71)、(56.60±12.28)、(58.83±10.73)min，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 4组患者各时间点生命体征的比较 组内比较，与T1相比，D组在T3～T4时的SBP与DBP水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，在T2～T4时的HR水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；DB组在T3～T4时的SBP、DBP、HR水平也有降低，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，D组患者在T3～T4时SBP、DBP、HR水平明显低于C组，同时在同时间点明显低于DB组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

组别指标T1T2T3T4T5C组SBP(mmHg)144.37±17.66139.83±17.38138.07±17.28137.40±16.18141.60±15.07DBP(mmHg)80.50±8.0478.07±7.6077.03±7.5177.10±6.3979.40±6.99HR(次/min)71.90±7.8470.47±7.5167.13±7.1168.13±5.8568.97±6.73D组SBP(mmHg)146.37±18.30142.13±14.88130.17±12.91∗△▲122.63±11.46∗△▲141.27±14.91DBP(mmHg)81.53±9.1878.00±8.7769.03±7.41∗△▲64.83±6.50∗△▲78.63±9.06HR(次/min)72.87±9.4165.37±10.55∗▲63.70±7.97∗△▲60.47±5.12∗△▲70.23±9.04B组SBP(mmHg)144.80±18.72141.10±17.63136.27±17.31136.17±16.43141.53±17.31DBP(mmHg)83.30±6.4180.87±5.8180.10±6.3580.07±6.3082.57±6.06HR(次/min)71.83±9.4670.93±9.0767.77±7.3969.90±8.9170.33±9.03DB组SBP(mmHg)145.90±17.55142.67±15.74137.43±14.92∗130.10±11.04∗△142.57±15.65DBP(mmHg)83.50±5.7581.37±5.5473.90±7.07∗72.03±7.25∗△82.63±4.93HR(次/min)74.63±7.6572.37±7.3968.53±6.73∗△64.33±5.90∗△71.10±7.26

注：*与T1比较P<0.05；△与C组比较P<0.05；▲与DB组比较P<0.05

2.3 4组患者寒战反应发生情况及程度分级 与C组相比，D组、B组寒战发生率及严重情况显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与DB组相比，D组、B组寒战发生率及严重情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 4组患者各时间点镇静情况的比较 组间比较，T1时4组镇静评分差异无统计学意义(P>0.05)；D组患者在T2～T5时、B组患者在T2时的镇静评分均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；与B组比较，DB组患者在T2～T5时镇静评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 4组患者寒战反应发生情况及分级 例

注：*与C组比较P<0.05

表4 4组患者各时间点镇静情况的比较 分

注：*与C组比较P<0.05；△与B组比较P<0.05

2.5 4组患者的不良反应发生情况比较 与DB组比较，D组心动过缓发生率明显增加(P<0.05)，4组均无患者出现呕吐，其余不良反应情况各组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 4组患者的不良反应发生情况比较 例(%)

注：*与C组比较P<0.05；△与DB组比较P<0.05

3 讨论

TURP手术中由于CSEA后体温调节中枢被阻滞、血管舒张以及肌肉松弛，导致区域对寒冷的反应减弱，容易产生寒战反应[5]。并且术中需要应用大量的冲洗液频繁冲洗膀胱，也容易导致患者热量流失从而出现低体温现象，增加了寒战反应的发生。老年患者由于血液循环和储备不足，容易出现血压波动，在CSEA期间保持清醒也大大增加了患者的紧张和焦虑情绪，麻醉期间的风险要远高于年轻人。为了提高患者对麻醉和手术的耐受性，术中常应用药物来起到镇静镇痛的作用，以往的报道[6]中常用的镇静药物有右美托咪定、咪达唑仑等。临床上预防和治疗寒战通常使用物理方法或药物治疗，物理方法有放置加温毯等，抗寒战的药物包括曲马多、哌替啶、芬太尼、阿芬太尼等阿片类药物[7]。但是单一用药的效果不全，并且需要加大药物剂量，伴随而来的是药物的不良反应增加，患者容易出现呼吸抑制或呼吸暂停的风险，甚至部分高龄患者出现谵妄症状。因此，为寻求更为合理的药物缓解患者的压力和焦虑，预防和治疗术中的寒战反应，本研究选用右美托咪定联合布托啡诺在TURP术中进行观察。

右美托咪定作为一种高选择性的新型α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感神经、轻度呼吸抑制等优点，其镇静作用机制是通过作用于蓝斑核α2受体及激动促睡眠通路产生的[8]，其抗寒战作用机制是通过靶向和激活下丘脑体温调节中枢中的α2肾上腺素能受体，改变了寒冷的阈值，并且在脊髓水平阻断了体温过低的信号，从而产生抑制寒战的作用[9]。布托啡诺是一种混合型的阿片受体兴奋-拮抗剂，主要激活κ受体，对μ受体同时具有兴奋和拮抗的作用，对δ受体几乎没有活性，具有镇痛、镇静的作用[10]，其在激动μ受体发挥镇痛作用的同时拮抗之而产生明显的抗寒战效果，在椎管内麻醉中应用能有效抑制寒战反应，并减少不良反应的发生[11]。近年来研究表明，右美托咪定和布托啡诺均可以在CSEA中单独用作镇痛镇静及抗寒战作用[12-15]，对呼吸抑制较轻的优点相比较阿片类的药物相对更为安全。而将右美托咪定和布托啡诺联合应用既可以增强镇痛和镇静作用，并且在胃肠道中产生较少的不良反应，同时又降低了两种药物的相应剂量，并对治疗效果具有协同作用[16]。

本研究结果表明，单独应用右美托咪定及单独应用布托啡诺均能起到抑制在CSEA下行TURP术中出现的的寒战反应的作用，并且均具有镇静作用。D组、B组术中及术后的寒战发生情况及严重程度均低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明在老年患者TURP术中应用右美托咪定与布托啡诺均可以降低寒战的发生率及严重程度，这与王泽华等[17]的研究结果相似；D组、B组术中及术后的镇静情况均高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明右美托咪定和布托啡诺均可以应用于术中镇静，这与俞晓东等[18]的研究结果相似；DB组的镇静情况高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明单独应用布托啡诺的镇静作用不如右美托咪定与布托啡诺联合应用的镇静作用效果好；DB组的心动过缓发生情况低于D组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明单独应用右美托咪定的效果不如减量联合应用右美托咪定与布托啡诺。由此表明，右美托咪定与布托啡诺联合应用既可以增强镇痛和镇静作用，降低寒战发生率，又能减少每种药物的用量，减少不良反应的发生。此研究结果与国内学者[19-20]的研究结果相似。本研究仅对右美托咪定与布托啡诺的两种剂量进行比对，针对右美托咪定与布托啡诺联合用药的最佳剂量在今后的研究中还有待进一步的验证。

综上所述，右美托咪定联合布托啡诺在老年患者TURP中的应用具有良好的临床疗效，寒战发生率低，镇静效果满意，且不良反应少。此法操作方便简单、安全有效，值得临床推广。