尼可地尔联合帕罗西汀治疗心肌梗死后抑郁的疗效观察

夏海清， 潘燕， 李学斌

南阳市中心医院 1药剂科， 2神经内科(河南南阳 473000)

随着我国社会经济的高速发展和人群生活方式的大幅度转变，各类心血管疾病的发病率与病死率呈现逐年增高的变化趋势，已经对人群健康构成了严重的威胁。其中心肌梗死目前已经成为临床工作中较为高发的一种心血管疾病，该种疾病的患者起病急，病情进展迅速，如果没有及时救治则病死率较高，预后极差[1-2]。心肌梗死在本质上是心脏的供血动脉由于各类原因出现堵塞，导致相应的血供区域无法得到充足的血氧供给，从而出现心肌细胞的死亡并直接对心肌功能产生损伤。由于该种疾病对我国乃至整个世界范围内的人群均构成了严重的健康威胁，因此针对该种疾病的相关研究一直就是医学界所探讨的热门课题[3-4]。因为该种疾病的病死风险极高，所以绝大多数研究均集中在如何预防该种病变的发生以及如何处理已经发病的患者，而在经过了多年的研究以及实际临床工作的投入后，针对心肌梗死的药物治疗方案也开发出若干，其中一般认为采用经皮冠状动脉介入治疗是在急救状态下最为有效，救治成功率最高的方法[5-6]。但是在长期的实践过程中发现若干心肌梗死患者在完成救治过程之后，尽管生理病情出现较为良好的改善，但是逐渐出现抑郁与焦虑的负性情绪[7]。这种情绪的产生具有较多的原因，可能是患者对自身疾病的担忧，对未来生活的失望，对自己社会功能丧失的无奈，治疗所产生的经济负担等，但至今尚缺乏有力的证明。尽管如此客观的情绪变化确实会导致患者继续治疗的依从性以及最终所能够取得的疗效。如何能够扭转患者的负面情绪一直是医学界热烈探讨的焦点所在。在以往的研究中大多采用多种多样的运动方法干预、心理干预等缓解患者的抑郁以及焦虑情况，但是所能够取得的效果尚无法满足患者以及医务工作者的需求[8-9]。尽管对于心脏功能较为脆弱的患者使用多种药物进行治疗需要更加谨慎，但是在有助于明显提升患者疗效的情况下，如何使患者获益更多，则不失为一种可以尝试的手段。帕罗西汀是临床工作中一种有效的抗抑郁药物，已经在精神类疾病患者人群的使用过程中得到普遍的认可，但是在心肌梗死后患者人群的疗效，尚缺乏文献报道。有鉴于此，本研究选择在我医院接受治疗的心肌梗死患者108例的资料进行分析，对尼可地尔联合帕罗西汀治疗心肌梗死后抑郁的效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年1月至2018年8月在我医院接受治疗的心肌梗死患者108例的资料进行分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，所有患者与家属都签署知情同意书。纳入标准：(1)患者确诊为急性心肌梗死并在医院成功接收经皮冠状动脉介入手术治疗，诊断标准参考《内科学》[10]；(2)患者至少拥有小学文化程度，可以正常沟通；(3)依据医院给出的方案进行全程治疗且具有相应治疗以及干预的指征；(4)关于本次研究的数据完整，可以分析。排除标准：(1)哺乳期或妊娠期妇女；(2)具有对研究中使用药物的过敏现象；(3)患有精神疾病，不具备完全行为能力；(4)文化程度不足，无法正常交流；(5)合并有严重疾病，如肝、肾功能不全，心脏发育畸形等可能对研究结果产生影响的疾病。按照随机数字表法分为对照组(n=54)和观察组(n=54)。两组一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

项目例数性别(例)男女年龄(岁)体质指数(kg/m2)受教育年限(年)梗死部位(例)前降支回旋支右冠状动脉对照组54351965.38±6.4124.58±2.433.35±2.01181422观察组54322266.68±5.2724.70±2.383.12±1.87181224t/2值0.354-1.151-0.2590.6160.241P值0.5520.2520.7960.5390.887

1.2 治疗方法 全部患者入院之后尽快完善各类基础检查，确诊为心肌梗死和病情严重程度之后，做好术前准备工作，择期完成经皮冠状动脉介入手术治疗。全部患者在入院后均需要根据医院流程规定给予综合心理干预。由于患者的性格以及文化程度差异较大，对该种疾病的认识程度也不同，在整个治疗过程中，特别是急性期过后，所出现的不良情绪也有明显差异，所以需要对患者给予针对性的心理干预，主要包括以患者可以理解的语言向患者讲解疾病的机制以及治疗方法，向其说明经皮冠状动脉介入手术的操作方式和优势，使其能够明确手术的过程并与积极配合治疗。向患者讲述进行手术的医师熟练度很高，并以曾经成功治疗的案例进行说明，提升患者治疗的信心，保持一个乐观积极向上的心态。采用肌肉放松训练和音乐聆听治疗等，教会患者如何自我放松，提升自我的身心舒适程度。向患者的家属讲述在治疗期间需给予患者更多的支持，从精神以及心理方面鼓励患者，让患者感觉到家庭的温暖。术后多与患者聊天，转移注意力。并在住院期间严格控制患者的饮食以及运动，要求患者在住院期间身体状况运行的情况下，多食用富含维生素E、维生素B6以及色氨酸的食物。全部患者在完成经皮冠状动脉介入手术后常规给予药物进行治疗，主要包括抗血小板凝集药物、他汀类降血脂药物、β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等。对照组患者在以上治疗的基础上给予尼可地尔(新乡市常乐制药有限责任公司，国药准字H41024559，5 mg/片)，服用3次/d，1片/次。观察组患者在对照组基础上给予帕罗西汀(中美天津史克制药有限公司，国药准字H10950043，20 mg/片)，具体如下：晨起口服1片/d。两组的治疗时间均为3周。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗前后的抑郁和焦虑情况 使用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[11]对患者的焦虑情况进行评分，该量表共14个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～56分之间，分数越高代表焦虑情况越严重。使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[12]对患者的抑郁情况进行评分，该量表共17个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～68分之间，分数越高代表抑郁情况越严重。

1.3.2 治疗前后的心率变异性指标 利用美国Brentwood9080型动态心电图仪对患者24 h的心电图进行记录，根据记录结果分析患者的心率变异情况。主要包括：连续24 h内正常RR间期均值标准差(SDNN)，每5 min窦性RR间期均值标准差(SDANN)，相邻正常RR间期差值均方根(rMSSD)。对比两组治疗前后的左心室射血分数。

1.3.3 治疗前后的生活质量 使用健康调查简表(the MOS tiem short from health survey，SF-36)[13]对患者的生活质量进行测评，该量表分为生理智能、身体疼痛、精神健康、生理功能、情感职能、社会职能、一般健康状况和活力8个维度，分数越高表示生活质量越好。

1.3.4 不良反应和满意度 对比两组在治疗过程中的不良反应和满意度。利用医院设计的满意度调查表进行，该调查表共20个问题，总分在0～100分之间，分为非常满意(得分≥90)、满意(90>得分≥75)、一般(74>得分≥60)和不满意(得分<59)4个级别，患者出院前由主管医生通过询问的方式进行调查问卷填写。

2 结果

2.1 两组治疗前后的抑郁和焦虑情况对比 治疗后，两组的抑郁和焦虑评分均降低(P<0.05)，观察组的降低幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的抑郁和焦虑情况对比分

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与对照组治疗后比较P<0.05

2.2 两组在治疗前后的心率变异性指标和左心室射血分数对比 治疗后，两组的各类心率变异性指标和左心室射血分数均上升(P<0.05)，观察组的上升幅度大于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组患者治疗前后的生活质量比较 治疗后，两组生活质量各维度评分均上升(P<0.05)，观察组的上升幅度大于对照组(P<0.05)。见表4。

2.4 不良反应比较 两组治疗过程中的各项不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

组别例数时间SDNN(ms)SDANN(ms)rMSSD(ms)射血分数(%)对照组54治疗前73.54±8.0842.54±7.7942.35±7.2340.13±4.25治疗后79.51±8.15∗47.15±6.58∗48.61±5.59∗43.91±5.03∗观察组54治疗前74.05±9.0143.51±8.0743.05±7.1540.39±4.48治疗后98.45±11.05∗△69.54±7.94∗△65.35±5.12∗△49.35±5.64∗△

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与对照组治疗后比较P<0.05

表4 两组患者治疗前后的生活质量比较 分

注：*与同组治疗前比较P<0.05；△与对照组治疗后比较P<0.05

表5 两组在治疗过程中的不良反应对比 例(%)

2.5 治疗满意度比较 对照组的治疗满意率为46.30%，观察组的治疗满意率为68.52%，差异有统计学意义(2=5.453，P<0.05)。见表6。

表6 两组的治疗满意度比较 例(%)

3 讨论

在我国人群之中， 心肌梗死已经成为较为高发的一种急性心血管疾病。尤其在近些年以来，随着人口老龄化程度加重，饮食中糖类、脂类含量过高，活动量不足，生活作息方式不健康等，多种因素导致罹患心肌梗死的患者数量呈现逐渐增高的可怕趋势。研究结果显示，不仅罹患该种疾病的患者数量逐年增多，且患者年龄还是逐渐年轻化的趋势[14-15]。该种疾病的病因复杂，病程较长，但是在急性发作的情况下，患者可以突然出现相应的临床症状，并且病情进展十分迅速，如果没有及时的抢救则病死率极高。多年的研究与临床工作已经找出若干针对该种疾病的抢救方法，而本研究中所使用的冠状动脉介入治疗就是其中较为经典的院内急诊就诊方案。随着近些年医学科技的飞速进步和人群对个人健康意识的增加，该种方法的救治成功率也取得了较为良好的成绩。但是经过治疗之后的患者，尽管生命安全得到了一定程度的保障，但是随之而来也会产生一系列的问题。

相当比例急性心肌梗死患者在发病之后会出现剧烈而且持续时间较长的胸骨后疼痛感，体温增高以及白细胞计数上升等典型临床症状，这种症状的持续导致患者的恢复和情绪等均会受到严重的影响[16]。而且患者在住院期间也会经常因为对疾病、自己的未来、医疗花费等想得过多，而产生不同程度的负面情绪。有研究结果认为，超过40%的心肌梗死患者在发病之后会出现持续性的焦虑以及抑郁的情绪障碍，而且相比于男性，女性患者出现情绪障碍的风险更高[17-18]。患者在术后并发这种情绪障碍对整个治疗极为不利，首先情绪的波动容易使得人体的激素调节水平异常变化，从而使冠状动脉再次出现收缩，心功能再次下降等，导致各类不良心血管事件发生。而且负面情绪的存在也使患者对医生提出治疗方案的依从性难以保证，这其中包括院内的康复治疗、院外的自我管理等，其结果是疾病的疗效无法满足需求，再次发病的风险明显增加，形成一个恶性循环。在临床工作中该种情况早就受到了患者以及医务工作者的重视，各类相应的干预方案也被提出并实施到工作中。在已经公布的文献中，主要以住院期间的行为干预、心理干预等为主要的方法，尽管可以取得一定的效果，但是从总体上而言，距离预期的效果尚存在不小的差距。在本研究接受治疗的患者之中，均按照医院的流程给予了全面的综合性的心理干预。对于心理干预消除或者有效缓解患者的焦虑抑郁情绪的效果早已得到了普遍的认可。而且在医护人员的队伍中也汇集了从事该类干预方法的专家，目前针对心肌梗死手术患者进行适当的心理干预已经成为一个标准化的流程。但是这种非药物性的干预方法真正能够起到的疗效尚存在争议，毕竟临床工作中具有专门对抗情绪反应的专业抗抑郁药物，药物的使用才能够使效果控制更加精确与理想。而在心肌梗死术后患者身上使用抗抑郁药物是否可以进一步提升患者的受益程度，也存在一定的争论。

本研究中的对照组在常规干预治疗方案基础上使用了尼可地尔。该种药物的化学名是N-(2羟基乙基)烟酰胺硝酸酯，包括硝酸基以及烟酰胺2个基团，药物的药理作用具有硝酸酯样的功效而且有ATP敏感性钾离子通道开放能力。Mito-KATP通道被激活之后，可以抑制钙离子流入细胞胞浆之内，降低心脏的前负荷，减弱缺血对心肌细胞造成的损伤。尼可地尔属于烟酰胺类衍生物，同硝酸酯具有相同的方式可诱导一氧化氮的合成，从而起到血管扩张的功效。国外学者早就发现尼可地尔可以通过类硝酸盐的作用扩张冠状动脉血管，而在随后的研究之中，该种药物对于稳定性心绞痛的实际治疗效果也得到了证实，并被推荐为心绞痛的一线治疗药物。在本研究中对于术后的心肌梗死患者给予尼可地尔可以扩张冠状动脉，还能够通过K-ATP通道的开发诱导小冠状动脉扩张，降低微循环的阻力，改善冠状动脉的灌流。相比于硝酸酯类药物，尼可地尔的耐药率较低且具有一定的细胞保护作用，尤其对血管内皮细胞的保护在心肌出现缺血时更加明显，可稳定细胞器膜，防止心肌缺血再灌注，促进缺血的心肌功能尽快恢复[19-20]。

观察组患者所使用的帕罗西汀是精神科工作中较为常用的一种抗抑郁药物，其本质上属于5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂。5-HT是人体大脑内的一种神经递质，研究认为该种物质同人体的愉悦情绪体验、睡眠节律调节和体温控制等均具有重要的关联。接受手术的心肌梗死患者，一方面由于身体遭受巨大的损伤，另外一方面情绪的低落，均会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能产生异常，引发体内5-HT等多种神经递质的活性或者浓度出现降低，致使抑郁等负面情绪出现。帕罗西汀是近些年所研制成功的新型5-HT再摄取抑制剂，目前以较为广泛地使用在焦虑症以及抑郁症患者的治疗过程中，对改善患者的情绪和睡眠等，均起到良好的效果。其可能的作用机制如下：该种药物可以直接抑制脑部5-HT的再摄取过程，增加该种神经递质的浓度，促进其功能增强，改善睡眠情况和负面情绪。另外帕罗西汀可以提升人体内雌二醇的浓度，而雌二醇可以降低单胺氧化酶的活性，降低5-HT的分解，从而提升5-HT的浓度以及生物学功效[21]。

本研究的结果显示，两组患者经过治疗后，抑郁与焦虑情况均出现明显的降低，但是观察组的下降幅度大于对照组(P>0.05)。在常规的药物治疗联合综合心理干预的情况下，对缓解心肌梗死术后患者的不良情绪具有明确的效果，这也是对心理干预措施的一个肯定。但是在专业抗抑郁药物的联合作用下，患者的情绪改善明显提升，说明了该种药物对情绪改善的针对性。尽管帕罗西汀定义为抗抑郁药物，但是抑郁与焦虑是两种几乎永远同时存在又密切相关的情绪，如果抑郁得到改善，则焦虑也会得到相应的改善。本研究还对患者的心率变异性以及射血分数的指标进行对比。这均是对患者心脏功能的直接反映，其中心率变异性主要反映了血液循环动力学改变或者在其他生理干扰时自主神经系统改变心率的能力。对照组所使用的尼可地尔无疑对改善心脏指标具有确定的效果，但是患者的情绪改善越好，则自主神经对于心率的控制越好，心脏功能越强，这也说明了观察组在心率变异性以及射血分数方面改善更加明显的原因。在生活质量的改善方面，依然是观察组具有优势，观察组患者得到了更加良好的情绪改善以及更加良好的心功能改善，自然生活质量提升幅度更大。这也与观察组患者得到更好的治疗满意度相对应。在不良反应的对比中，两组各项数据差异均无统计学意义(P>0.05)，说明两组治疗方法在安全性方面基本等效，对于该种重症患者使用药物需绝对谨慎，特别在多种药物联合作用的情况下，安全性是必须考虑的问题。而帕罗西汀作用一种精神科用药，其不良反应的风险早已得到明确。因此在本研究中只是仅为谨慎的使用小剂量进行治疗，结果提示在短期之内尚不足以体现出不良反应出现的风险差异。值得提醒的是，帕罗西汀的见效时间较长，一般需连续服用2周左右才可以见到明显的抗抑郁成效，所以在真正使用时，需医务人员督促患者每天定时服用。同时应注意在降低药物剂量时，也需要遵医嘱逐渐降低，保证治疗安全。

但是本研究由于条件所限，纳入研究的患者数量不够多，观察时间也需进一步延长，所以希望今后可以进行更大样本量，更长观察时间的对照研究，对本研究中的干预方案进行深入探讨。

综上所述，使用尼可地尔联合帕罗西汀治疗心肌梗死后的患者，可以改善患者的负面情绪，提升心脏功能改善程度与生活质量，安全性良好。