早期宫颈癌患者保留生育功能的宫颈锥切术后性生活和妊娠的结局

端英维, 李雪辉, 刘禹伶

中国医科大学附属第一医院妇科(辽宁沈阳 110001)

宫颈癌是当前女性常见的恶性肿瘤，严重威胁着广大妇女健康与生命，也是引发不孕的主要因素[1-2]。宫颈癌发病机制尚不清楚，涉及的因素包括早产、感染、性生活紊乱、吸烟、多产、性生活过早、免疫抑制及激素应用等，当前明确研究认为人类乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染是宫颈癌的主要发病因素，其中在80%～90%以上的宫颈上皮内瘤变及宫颈癌组织中存在有发现高危型HPV感染[3-4]。在治疗宫颈癌时，主要采取化疗、外科手术等治疗手段，其中，主要采取手术进行治疗。根治手术包括广泛子宫切除术及淋巴结清扫术，次广泛子宫切除术，筋膜外子宫切除术等。但是对患者的创伤比较大，可对患者的性功能造成不可逆的影响，可能出现阴道弹性减低、卵巢功能受损、狭窄、阴道黏膜变薄等[5-7]。随着医学技术的发展，当前宫颈锥切术得到了广泛引用，其能切除更加广泛的宫旁组织，减少术后的并发症，并为宫颈癌保留生育功能手术提供了可能性[8]；其也能在保证生存率的前提下减少治疗对宫颈支持功能的破坏，最大程度降低对妊娠结局的影响[9]。不过该术式目前仍处于临床探索阶段[10-11]，缺乏大规模临床对照试验。本研究探讨了早期宫颈癌患者保留生育功能的宫颈锥切术后性生活和妊娠的结局，希望提供临床最优治疗的决策。现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2017年8月到2018年4月选择在我院诊治的早期宫颈癌患者120例作为研究对象。此次研究获得伦理委员会审批通过。纳入标准为：(1)患者年龄20～40岁；(2)有保留生育功能手术治疗的适应证患者；(3)已婚，患者有强烈的生育需求，配偶身心健康，年龄<40岁；(4)肿瘤最大径<2 cm，浸润深度<5 cm；(5)病理诊断为宫颈癌，临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；(6)签署了知情同意书。排除标准：(1)存在精神疾患或认知障碍者；(2)宫颈癌复发患者；(3)不具备正常读、写、说中文能力的患者；(4)淋巴结转移或远处转移患者。按照采取的治疗手段不同，将患者分成两组，观察组80例，对照组40例，并且两组在临床分期、病理类型、病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目例数年龄(岁)体质指数(kg/m2)临床分期(例)病理类型(例)Ⅰ期Ⅱ期鳞癌腺癌病程(年)观察组8034.22±2.1923.84±2.24453570101.78±0.78对照组4033.98±1.8423.10±3.1924163371.69±0.82t/2值0.4330.5090.1530.5480.211P值0.5210.4820.6960.4590.776

1.2 治疗方法 两组都给予保留生育功能的手术治疗，手术都由同一组外科医生操作，病理分析也由同一组病理科医生分析判断。对照组：给予经阴道广泛宫颈切除术(radical vaginal trachelectomy，RVT)，将宫颈旁组织切除，在宫颈切除的同时，对腹膜后的淋巴结进行清扫，让剩余宫体和阴道相吻合。观察组：采取宫颈椎体切除术，使用宫颈切刀从外而内以圆锥形将宫颈切除，让宫颈和阴道相吻合。

1.3 观察指标 (1)记录两组的治愈率和复发率情况，治愈：术后6个月内无宫颈病变病史；复发：术后6个月无宫颈病变残留，6个月后发现宫颈病变者。(2)记录两组术后6个月出血、感染、痛经、宫颈管粘连等发生情况。(3)在术后6个月，以国际女性性功能评估量表(BISF-w)来评估，评估内容包括性交程度、性欲等4个维度，评价分数越高，那么性生活的质量就越高。(4)妊娠情况：全部患者在术后随访6个月与1年，观察与记录两组的妊娠情况。

2 结果

2.1 治愈率与复发率对比 所有患者都顺利完成手术，术后6个月观察组的治愈率与复发率分别为96.3%和3.8%，对照组为95.0%和5.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后6个月治愈率与复发率对比例(%)

2.2 并发症情况对比 观察组术后6个月的出血、感染、痛经、宫颈管粘连等并发症发生率为3.8%，对照组为25.0%，观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后6个月并发症发生情况对比例

2.3 性生活质量评分对比 术后6个月，在性交愉悦、性高潮、性欲以及性心理评分方面，观察组都显著高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组术的性生活质量评分对比 分

2.4 妊娠结局对比 术后，在妊娠率方面，观察组6个月及1年分别为27.5%、60.0%，而对照组是10.0%、27.5%，观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后妊娠结局对比 例(%)

3 讨论

当前宫颈癌在我国的发病人群日渐趋年轻化，宫颈上皮内瘤样变是普遍认可的一种宫颈癌前病变。因此，及早发现并处理，不仅能够阻断病程，同时还可以将生殖能力保留下来，还能提高患者的预后生活质量[12-13]。早期宫颈癌患者以手术治疗为主，手术治疗要求切除中心病灶及周围可能受侵的邻近组织及盆腔淋巴结，达到使患者获得高存活率与低并发症的目的。经阴道广泛宫颈切除术的手术步骤是首先行盆腔淋巴结切除送检病理，证实无淋巴结转移后行经阴道广泛宫颈切除术[14]。当前宫颈广泛切除术时的切除范围主要为距离肿瘤边缘上方0.5～1.0 cm宫颈组织的全部宫颈，能有效保留患者的生育功能，且手术成功率高[15]。宫颈锥切术在临床上的应用具有切缘清晰、利于病理检查等优势，对于患者的创伤比较少，可通过电极准确而彻底地止血，手术时间较短，术中出血极少[16]。本研究显示所有患者都顺利完成手术，术后6个月观察组的治愈率与复发率分别为96.3%和3.8%，对照组为95.0%和5.0%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后6个月的出血、感染、痛经、宫颈管粘连等并发症发生率为3.8%，对照组为25.0%，观察组显著低于对照组(P<0.05)，保留生育功能的宫颈锥切术的应用具有很好的可行性，能减少并发症的发生。并且宫颈锥切术可以判断宫颈在早期的病变分级及病变范围，确定癌症类型，防止因子宫切除对手术操作产生影响。

婚姻、性以及爱是联结在一起，真正的爱包含了心理上爱的满足、生理上性的欲望和社会规范的婚约。研究证明术后宫颈癌患者的性生活质量显著下降，其原因主要在于手术可造成患者生殖器宫的严重损害甚至丧失，也可使得患者提前进入绝经期，导致性生活质量受到影响[17-18]。特别是宫颈癌根治手术后阴道宽度与长度都将缩短，阴道容积也将明显降低，致使阴道干燥，引起循环障碍产生水肿，甚至粘连，导致在性交时压迫神经引起疼痛[19]。同时，部分患者认为术后同房会造成宫颈癌的复发，从而会主动地回避性生活[20]。本研究显示术后6个月观察组的性欲、性交愉悦、性心理、性高潮的评分都比对照组明显要高(P<0.05)。主要在于宫颈锥切术有利于扩大手术视野，对手术医生降低了操作要求，得以切除更加广泛的宫旁组织，促进患者的康复，从而有利于提高患者的术后性生活质量。

当前女性不孕症约占育龄妇女的10%，导致女性不孕的因素很多，宫颈癌也是主要的因素之一[21]。特别是年轻患者除了追求治疗效果外，开始重视生育功能的保留。宫颈广泛切除术治疗早期宫颈癌术后死亡率与根治性手术术后死亡率无明显差异，可作为保留生育功能的有效方式[22]。不过也有研究认为，宫颈广泛切除术后存在较高的早中孕期流产及早产率，严重影响了妊娠结局[23]。本研究显示观察组术后6个月及1年妊娠率分别是27.5%、60.0%，而对照组是10.0%、27.5%，观察组显著高于对照组(P<0.05)。主要在于宫颈锥形切除术由于术中保留了子宫、穹窿、阴道、子宫下段、宫颈的基本结构，对受孕和维持妊娠能力的影响较小。不过由于相关文献报道和信息收集的局限性，很难分析临床分期、肿瘤大小等相关因素对预后的影响，将在下一步的研究中进行深入分析。

总之，相对于经阴道广泛宫颈切除术，保留生育功能的宫颈锥切术在早期宫颈癌患者中的应用具有很好的效果，能减少并发症的发生，提高患者的术后性生活质量与随访妊娠率。