针刀松解枢椎横突的局部解剖学研究

贾 雁，邱祖云，孙小洁，周俏吟，申毅锋，谷培良，李石良，张卫光

（1.北京中医药大学 临床医学院，北京 100029；2.中日友好医院 针灸科，北京 100029；3.北京大学基础医学院 人体解剖教研室，北京 100191）

图1A 示胸锁乳突肌和头夹肌均被染色，颈夹肌无染色，代表针尖未穿过颈夹肌。图1B 示头最长肌和头半棘肌前缘均被染色。图1C 染色最深处（箭头）为枢椎横突尖。（注：1.胸锁乳突肌；2.颈夹肌；3.头夹肌；4.肩胛提肌；5.头半棘肌；6.头最长肌）

颈源性头痛是指由颈椎或颈部软组织的器质性或功能性病损所引起的以慢性、 单侧头部疼痛为主要表现的一组综合征， 目前临床常用治疗方法包括药物、神经阻滞、手术等[1]。近年来随着针刀技术的发展， 针刀松解枢椎横突也成为治疗颈源性头痛的一种重要方式。 目前针刀进针点的选择与C2 横突阻滞术相同， 均采用传统的体表标志定位法，但是由于枢椎横突周围存在重要结构（如椎动脉）， 针刀在横突处切割软组织具有更高风险，限制临床广泛应用，而关于此操作的解剖研究却较少。 本研究对针刀松解枢椎横突的进针路径进行分析，从而为临床应用提供解剖学参考。

1 材料和方法

1.1 材料

经10%福尔马林固定的成人尸体标本11具，其中男8 具、女3 具，标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心。 解剖器械一套，5ml 注射器，一次性水针刀（汉卿牌，0.9×45mm），蓝黑墨水，电子游标卡尺（德国美耐特，精确度0.02mm），记号笔。

1.2 试验方法

尸体标本仰卧位，颈部辅以头架，取乳突垂直线下1～2cm（约1.5cm）、与下颌角水平处[2]为进针点并用记号笔标记， 用5ml 注射器抽取少量蓝黑墨水，与水针刀相接，垂直进针，感觉抵达骨面后，用记号笔在针身与皮肤相交处进行标记， 注射少量墨水，在骨面及其上、下缘及外侧缘切割3 次[3]，缓慢退针，逐层注射少量墨水，拔出针刀后，用电子游标卡尺测量进针深度， 同一位置重复测量3次，取其平均值。 翻动标本于侧卧位，对其侧颈部进行逐层解剖，保证组织完整性，记录墨水染色的结构名称，观察枢椎横突尖是否被蓝黑墨水染色，记录针刀落点位置。若未准确刺中枢椎横突，将组织逐层覆盖恢复原样，重新穿刺进行测量，保证所测得的数据是横突尖至体表的垂直深度。

1.3 统计学方法

应用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。 计算平均值结果以±s 表示， 左右两侧测量值采用独立样本t 检验进行比较。

2 结果

2.1 测量结果

受标本体位及完整性所限，共获得17 侧有效数据， 进针的最大深度为32.70mm， 最小深度为19.07mm，平均深度为（27.53±4.27）mm。 其中5 侧深度＞30mm，7 侧25～30mm，4 侧20～25mm，1 侧＜20mm。 其中男14 侧、 女3 侧； 男性平均深度为（26.72±4.19）mm， 女性平均深度为 （31.33±2.28）mm。 对完整进行双侧解剖的6 具标本数据进行统计学分析， 结果显示左右两侧无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 针刺准确性

共有12 侧（70.59%）一次性穿刺成功，枢椎横突尖被蓝黑墨水染色。 5 侧（29.41%）进行了第二次穿刺测量， 有1 侧枢椎横突前骨面被染色，2侧枢椎和第三颈椎横突间被染色，1 侧枢椎下关节突外侧被染色，1 侧枢椎椎弓板被染色。 未发现血管、脊髓、气管染色。

2.3 进针入路

在颈前正中线做一切口，上方沿下颌体下缘、乳突切至上项线， 下方沿颈根部切至第七颈椎棘突：（1）将皮肤剥离翻向后侧，显露胸锁乳突肌，胸锁乳突肌存在染色；（2）翻开胸锁乳突肌，其下为头夹肌和颈夹肌，肩胛提肌在颈夹肌之下，头夹肌存在染色；（3）沿乳突下缘做一切口，向下翻开头夹肌和颈夹肌，显露头最长肌和头半棘肌，肩胛提肌在头最长肌外侧， 头最长肌中间和头半棘肌前缘被染色；（4）沿乳突下缘做切口，翻开头半棘肌和头最长肌，显露枢椎横突尖及其上、下缘附着软组织被染色，肩胛提肌附着于横突。

在所获得的17 侧数据中，有5 侧标本是从胸锁乳突肌后缘进针的，并未经过该肌，因此，针刀的穿刺路径由外到内为（图1，见封三）：皮肤、浅筋膜、胸锁乳突肌、头夹肌、头最长肌、头半棘肌前缘、横突尖；或皮肤、浅筋膜、头夹肌、头最长肌、头半棘肌前缘、横突尖。

3 讨论

引起颈源性头痛的原因复杂多样， 已经证实的主要发病机制之一是与C1-C3 高位颈神经病变有关[1]。 研究结果可以看出，针刀松解枢椎横突治疗颈源性头痛正是基于此处肌肉的解剖结构特点。 枢椎横突上附着包括横突间肌、颈夹肌、颈最长肌、肩胛提肌、中斜角肌等颈深肌群，在其外侧覆盖的头夹肌、 头半棘肌深面， 有穿行的枕大神经、第3 颈神经后支[4]，C1-C3 神经后支发出多个交通支形成的Cruveilhier 后颈丛也分布在此处的软组织中[5]。而寰枢关节在头部运动中承载大部分的功能[6]，因此极易耗损。 由于头颈部长期姿势不良、运动失宜等原因，附着于枢椎横突的多个肌腱发生痉挛或无菌性炎症， 刺激走行于此处的颈神经后支及其分支，故而引起头痛[7]。 有学者研究认为[3]，C2、C3 神经后支经枢椎横突上下方穿出后，有筋膜组织将其固定在枢椎横突背面， 以便于在此处反向上方走行。 另外，有研究提出，当中斜角肌痉挛时，可造成颈神经后支的卡压[8]。因此，针刀松解横突表面的肌腱和筋膜， 能缓解软组织的粘连、挛缩，帮助颈椎恢复正常的生理结构[9]，还能解除颈神经后支及其分支在穿行过程中受到的卡压，从而缓解疼痛[10]。

由于固定标本的活动性较差， 部分标本在进针时未能避开胸锁乳突肌， 但临床操作通常选胸锁乳突肌后缘进针，本次试验中，进针的平均深度（27.53±4.27）mm， 这对临床操作有重要的提示作用，在进行治疗前应评估安全深度，用手指固定进针点，避免盲目探寻、刺入过深。

本试验结果显示， 传统依靠乳突和下颌角体表定位的方法对枢椎横突的定位准确性较高，在首次进针失败的5 侧标本均感觉抵达骨面， 但逐层打开标本软组织后， 发现其中1 侧染色区在枢椎横突前部， 此处若继续深刺则可能伤及迷走神经和气管， 还有1 侧染色区在距离椎动脉较近的椎板上，因此盲刺时即使触碰到骨面，也并不一定穿刺成功，如果在这些位置进行针刀松解，很可能会损伤重要血管或神经，造成出血、血肿等不良反应。 由此可以看出，为了提高操作安全性，针刀技术非常有必要实现可视化。

本次试验存在不足：（1）样本量较小；（2）试验方法有待改进，墨水注射量控制不佳，染色面积大小不等，也影响对进针路径的准确判断。 （3）与正常人体不同， 固定标本的皮肤弹性较差， 不易触诊，在正常人体上，尤其是体型偏瘦者，通常能够在乳突下触摸到明显的骨性结构， 这对于提高进针准确性很有帮助。 对于针刀松解枢椎横突治疗颈源性头痛的原理及有效性仍需要通过对照试验进行下一步研究。

为提高穿刺的精确度， 术前应合理评估进针位点和穿刺路径，避免损伤血管和神经，必要时结合颈椎正侧位片、CT 三维重建评估进针位点，同时大力发展操作可视化， 超声引导下针刀治疗技术日趋完善和成熟，适合临床推广。