微血管减压术后发生远隔部位出血并发症的临床分析

张庆辉，张 强，闻梓钧，彭 过，佟 剑，袁 越

（1.盘锦辽油宝石花医院 神经外科，辽宁盘锦 124010；2.中日友好医院 神经外科，北京 100029）

近年来， 微血管减压术 （microvascular decompression，MVD）因其具有微创、高效、低并发症、尤其是不损伤血管及神经正常功能等特征，已逐渐被众多神经外科医师接受， 并作为治疗三叉神经痛（trigeminal neuralgia，TN）、面肌痉挛（hemifacial spasm，HFS）及舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia，GN） 等颅神经疾患的首选手术疗法，且均取得良好的效果。MVD 作为功能性手术其最大的优点就是在保证治疗效果的前提下又不带来新的神经功能缺失， 即并发症发生率及死亡率都很低。 但即便如此，颅内血肿仍然无法完全避免，作为MVD 最严重的， 甚至给患者带来致死及重度残疾的并发症，其主要发生在幕下，远隔部位较罕见，但远隔部位血肿因远离手术区域，不容易被发现，一旦出血量持续增大，病情进展迅速，不及时处理则可能造成严重后果[1～3]。 为了更好地分析其发生原因并降低发生率， 将我院发生的8 例远隔部位出血并发症进行临床分析并结合文献总结报告如下。

表1 发生颅内远隔部位出血8 例患者的临床资料

1 资料与方法

盘锦辽油宝石花医院神经外科2009年10月～2018年11月收治的308 例患者（其中包括面肌痉挛261 例， 三叉神经痛患者47 例）， 均行MVD 治疗，术后共有8 例患者发生了远隔部位出血，其中男3 例女5 例；年龄45～78 岁，平均58岁。 面肌痉挛患者5 例、三叉神经痛患者3 例。 术前所有患者均行头部螺旋CT 检查排除继发性病变， 术前检查及化验均无手术禁忌， 手术过程顺利，术后麻醉恢复顺利，清醒满意。 术后凝血指标均未见明显异常。 术后24h 内常规复查头部螺旋CT 排除出血及梗塞等并发症。患者临床资料如表1 所示。

2 结果

2.1 远隔部位出血的时间及类型

所有患者术后复查头颅CT，8 例颅内远隔部位出血，症状多以头痛为主，程度不一；部分伴有恶心、呕吐、患侧肢体肌力轻度下降等症状。 颅内血肿多发生在24h 内，临床迟发出血非常罕见。 8例患者中5 例为同侧幕上硬膜下血肿、3 例为对侧幕上硬膜下出血，出血量均＜30ml。 手术操作区未见明显出血（图1、5），均为急性硬膜下出血（图2、3、6）。

2.2 治疗方法

7 例患者行药物保守治疗，1 例患者在麻醉苏醒后立即出现较剧烈头痛， 马上复查头部CT 见少量硬膜下出血，3d 后复查头部CT 示出血逐渐液化并有所增多，且头痛逐渐加重，遂急行颅骨钻孔硬膜下血肿引流术，2 周后痊愈出院，随访3年未见血肿复发。

2.3 患者预后

8 例MVD 患者出现硬膜下血肿并发症，治疗后均吸收良好（图4、7），手术野为正常术后表现，无明显出血及梗塞等异常征象（图1、5）， 均在2周～1个月内痊愈出院，未遗留其他较严重的后遗症。 随访2～7年，平均随访4年，血肿未见复发，生活质量良好。

3 讨论

图1 右侧面肌痉挛术后；图2 术后d1 复查头部CT，见同侧幕上急性硬膜下血肿；图3 术后d4 复查头部CT，见同侧幕上硬膜下血肿略有吸收；图4 经保守治疗后血肿完全吸收。

图5 左侧面肌痉挛术后；图6 术后d1 复查头部CT，见同侧幕上薄层硬膜下出血；图7 术后d4 复查头部CT，见同侧幕上硬膜下出血已基本吸收。

神经外科发展到显微神经外科阶段， 各种并发症的发生率都大大降低， 但作为最严重的颅脑手术并发症之一的颅内血肿仍时有发生， 如何降低其发生几率，并尽可能做到早预防、早发现、早治疗尤为重要。 按照发生部位颅内血肿一般可以分为手术区血肿及远隔部位血肿， 从严格意义上来讲远隔部位血肿也是与开颅手术操作有直接关系的[1，2]，在临床上比较罕见，其发生部位及机理与传统的外伤性迟发性颅内血肿完全不同， 后者是指头部外伤后行首次头部CT 检查未发现异常，而患者经过一段时间后出现头痛、 恶心呕吐甚至意识改变时再次复查CT 时发现新的颅内血肿形成[3]。

3.1 颅内远隔部位血肿发生的时间

由于神经外科术后患者病情变化比较快，有条件的医院在重症监护室进行24h 密切的观察和监护， 而且术后24h 要求必须常规复查头部CT，如有病情变化随时复查头部CT，故发现颅内出血并发症较以前有所增多， 经过长期临床观察及文献报道的总结， 我们认为开颅术后远隔部位血肿比较容易发生在术后6h 内及12h 后[4]，本组病例有5 例发生在术后6h 内，3 例发生在12h 后。

3.2 远隔部位出血的发生原因

颅内血肿是MVD 术的最严重、 对患者生活质量影响最大的并发症，常在术后1 周内发生，且容易发生在术日当天。 绝大多数发生在手术操作附近区域，远隔部位血肿则非常罕见，根据不同文献报道发生率在0.14%～3.4%[5]； 比较特征性表现在术中关颅前突然出现颅内压较高， 如术中发现脑组织塌陷不满意，虽经甘露醇脱水、过度换气、脑组织内减压等处理方法均不能有效缓解[6，7]，出现这些征象应高度怀疑远隔部位血肿的发生。 其发生机制多认为可能与短时间内颅内压变化过快、血压大幅波动、动静脉损伤、血管自身调节功能及凝血功能障碍等因长期饮酒、素有关[8~11]。 此外，高龄、高血压、脑萎缩、合并脑积水、脑淀粉样变性、手术时间较长也是其相关因素[12~14]。

本组出现的8 例并发症病例均为远隔部位的急性硬膜下出血，深究其原因可能为：①脑脊液释放过快，尤其在伴有脑萎缩的高龄患者，可导致颅内压急剧下降，继而引起幕上脑皮质下塌，部分伴有静脉出血；②硬膜增厚，尤其在高龄患者因硬膜与颅骨粘连非常紧密， 当颅内压下降过快及脑组织塌陷严重时， 可导致硬膜与脑表面间的细小桥静脉被撕裂，引起急性硬膜下血肿；③MVD 术患者侧卧位时，为方便术者显微镜下操作，往往会将头颈部尽量屈曲及扭转， 后果可能会影响到对侧的颈静脉回流，尤其是患者本身就存在血稠、颈动脉斑块等情况时， 引起后续的幕上静脉梗塞后出血；④患者既往长期高血压病史，术前、术后血压控制不理想。 虽有学者报道术中出血量较大或手术操作时间较长时，会引起凝血功能的改变，从而有可能引起远离手术区域的远隔部位血肿， 但本组病例均为MVD 术， 手术耗时短， 一般在1h 左右，出血量非常少，多在20ml 以内，不存在此种情况，因此我们认为，凝血功能不是本文出现的远隔部位出血的原因。

3.3 术后远隔部位出血的预防

主要是在术前及术中密切关注患者血压变化，尽量避免血压波动。术中应缓慢平稳地释放脑脊液，避免颅内压骤降。术中如出现无法解释的颅内压突然增高， 经探查手术区域及其附近并无活动出血，应想到远隔部位出血的可能。严密缝合硬膜，并用温盐水充满蛛网膜下腔，尽可能排出颅内的气体。 术后患者如清醒不彻底应及时复查头部CT。 建议患者术后d1 必须常规复查头颅CT，以及时了解颅内情况，尽量做到早发现，早处理，减少颅脑术后各种并发症带来的风险。

3.4 术后远隔部位出血的处理

根据我们的经验远隔部位出血大多出血量不大， 如无明确颅内压增高症状应慎用甘露醇等脱水药物；对于血量较少、且中线无明显移位的患者可先行保守治疗。 如幕上远隔部位血肿量＞30ml、有持续增大趋势或中线移位＞0.5cm、 临床症状进展较迅速的应尽快手术，清除急性硬膜下血肿。本组有7 例患者经保守治疗痊愈，1 例因血肿进展较快，经硬膜下血肿钻孔外引流术后顺利痊愈，所有患者治疗效果满意后出院。电话或门诊随访2～7年，未见明显后遗症。

为减少MVD 术后各种严重并发症， 我们应该避免过度屈曲扭转患者头颈部位， 术中轻柔细致操作，杜绝脑脊液释放过快，尤其在高龄且伴有高血压等基础疾病的患者。 同时MVD 术中注意脑脊液的补充。 对所有MVD 术后患者均应常规行头部CT 检查排除远隔部位血肿， 将此并发症的发生率降到最低，提高患者术后的生存质量。