GRACE评分对合并终末期肾病的急性冠脉综合征患者的预测价值研究

张筠婷，郑金刚*

（1.中日友好医院 心内科，北京 100029； 2.中国医学科学院北京协和医学院 研究生院，北京 100730）

急性冠状动脉综合征 （acute coronary syndrome，ACS）的发病率逐年增加，临床试验数据显示35%～40%的ACS 患者合并有不同程度肾功能不全[1，2]。早期识别高风险患者显得尤为重要。全球急性冠状动脉综合征注册研究（the global registry of acute coronary events，GRACE）是目前世界上第一个对ACS 患者进行的多国家、前瞻性的观察研究，对ACS 患者住院期间病死率有很好的预测价值， 但是对于合并终末期肾病 （end-stage renal disease，ESRD） 的ACS 患者GRACE 评分是否有准确的预测价值呢？ 目前大部分研究将合并ESRD 的患者排除在外，尽管GRACE 评分将血肌酐归入在内，但缺乏对ESRD 患者评估的有效指标。本研究对在中日友好医院行冠脉造影检查的合并ESRD 的ACS 患者临床资料、 冠状动脉造影结果进行分析， 探讨GRACE 评分对这类患者院内病死率及预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选中日友好医院2012年1月～2018年12月因ACS 住院治疗的患者120 例，其中合并ESRD 患者60 例， 男35 例、 女25 例；年龄51～74岁， 平均62.87±6.91 岁。 肾功能正常者60 例，男32 例、女28 例；年龄50～77 岁，平均62.98±7.94岁。 入选标准：①ACS：按照美国心脏病学会和美国心脏协会指南2000年制定的诊断标准。 ②ESRD 诊断标准： 按照中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南——肾脏病学分册》的诊断标准，肾小球滤过率（eGFR）＜15ml/min/1.73m2。 ③肾功能正常为eGFR＞90ml/min/1.73m2。

1.2 GRACE 评分

所有住院患者根据其危险因素，参照GRACE危险评分表[3，4]进行评分，分为低危（积分＜85 分）、中危（85～133 分）和高危（积分＞133 分）。 住院患者住院病死率及出院6个月病死及心梗发生率预测值， 参照GRACE 住院死亡发生率评估表及出院6个月死亡及心梗发生率评估表[3，4]进行评估。

1.3 患者观察及随访

对所有患者进行住院期间观察及出院随访，统计患者院内病死率及出院6个月病死率、 出院6个月内MACE 事件（非致死性心肌梗死、反复心绞痛发作或再次血运重建、 新发或恶化的心力衰竭、严重心律失常）发生率及出院6个月内病死及心梗发生率。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 统计学软件， 计量资料均为正态分布，用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组患者基线资料

表1 示，2组患者年龄、性别、血糖（BG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDLC）均无显著性差异（均P＞0.05）。 ESRD组SCr 水平显著增高 （P＜0.05），eGFR 水平显著下降 （P＜0.05），差异有统计学意义。

2.2 2组患者GRACE 评分比较

研究结果显示，ESRD组GRACE 评分（136.16±33.72）显著高于肾功能正常组（101.00±28.89）（P＜0.05）。ESRD组高危人数显著高于肾功能正常组（P＜0.05），低危人数显著低于肾功能正常组（P＜0.05），见表2。

2.3 2组患者出院6个月内预后比较

表3 示，ESRD组6个月内病死率显著高于肾功能正常组（P＜0.05），出院6个月内MACE 事件发生率也显著高于正常组（P＜0.05）。

2.4 实际院内病死率和GRACE 评分预测的比较

ESRD组的实际院内病死率比GRACE 评分估测的院内病死率要高（13.3% vs 2.6%，P＜0.05）；ESRD组出院后6个月病死及心梗发生率比GRACE 评分估测值也要高（19.2% vs 8%），但差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

据统计， 急性冠脉综合征中约1/5 的患者具有缺血高危和出血高危的双重风险[5]，这些患者更有可能出现较差的临床结果， 接受指南推荐治疗的几率降低。 合并终末期肾病的急性冠脉综合征患者属于上述高危且矛盾人群，其治疗非常棘手，且由于ESRD 患者存在自主神经疾病， 有相当一部分表现为“沉默性ACS”，早期容易漏诊，所以当ESRD 遇到ACS 这类高危人群更急迫需要一种方法能早期识别高危人群，启动急诊介入治疗，以期降低这类人群猝死、恶性心律失常、心力衰竭的发生率。

表1 患者基线资料

表2 2组患者GRACE 评分危险分层 n（%）

表3 2组患者出院6个月内病死率及MACE 事件发生率 n（%）

全球ACS 事件注册（GRACE）研究是世界上各种关于ACS 预后判断的危险评分中应用较多的一个。 它包括出现各种并发症及伴随疾病的ACS 患者，该评分模型具有广泛的代表性，适用于各种ACS 人群，包括肾功能不全的ACS 患者。 关于GRACE 评分对轻中度肾功能不全患者的预测价值，陆续有报道。 王亚蓉[6]等研究了GRACE 评分对ACS 合并轻中度肾功能不全患者6个月心血管事件发生率的预测价值， 结果显示GRACE评分分值增加， 冠状动脉病变的支数及狭窄的程度更严重，心血管事件发生率高，预后差。 所以对于轻中度肾功能不全的ACS 患者而言，GRACE评分有很好的预测价值。

随着医疗水平的提高和医疗环境的改变，有部分研究对GRACE 评分预测的准确性提出了质疑。 Yaling[7]等研究比较了GRACE 评分和OPTCAD 评分对中国冠心病患者的预测价值，结果发现GRACE 评分在预测缺血事件和全因死亡的准确度上不如OPTCAD 评分，对中国人群的预后预测GRACE 评分要显劣势。 究其原因， 一方面是GRACE 评分所用部分指标并未更新，并不贴合国际最新指南。 另一方面是GRACE 研究的主要数据来源于北美洲、南美洲、欧洲、新西兰和日本等国家，存在一定的种族差异。此外，还有遗传因素、环境影响、 介入水平的提高等都可能影响结果预测的准确度。 因此，Yaling Han 等人认为GRACE评分也许并不适合亚洲东方人。 但Mony 等[8]的最新研究发出了不同的声音， 他们认为尽管发生了社会环境改变和医疗水平提升， 但GRACE 风险评分对高危ACS 患者短期和长期病死率预测还是比较准确的。

本研究结果提示，GRACE 评分对合并ESRD的ACS 患者的院内病死率及预后都具有一定的预测价值，能较好地对这类患者进行危险分层，但ESRD组实际院内病死率和出院后6个月实际全因死亡率比GRACE 评分估测的都要高。 Hitinder等[9]研究了1999～2007年GRACE 注册研究中的ACS 患者55189 例， 其中合并透析的ACS 患者579 例，结果发现：合并透析的ACS 患者的实际院内病死率（预测7.8%，实际12%，P＜0.05），6个月病死率和再发心肌梗死率（预测10%，实际21%，P＜0.05）都比使用GRACE 评分预测的要高。 因此得出结论：GRACE 评分低估了合并透析的ACS患者发生主要事件的风险。同时，他们初步估测合并透析的ACS 患者的实际院内病死率和再发心肌梗死的风险比GRACE 模型评估的增加了2 倍多，实际的6个月病死率比预测的增加了3 倍。目前似乎没有其他的风险评分模型能规避此缺点，因为是否透析这一指标没有编入有效的风险模型中。 因此，虽然GRACE 评分风险模型包括血肌酐这一项， 但是透析人群的肾功能损伤并不适合潜在的风险评估。 提示我们GRACE 风险评分并不适合预测透析人群发生事件的风险。

但Chan 等的研究结果正好相反，2010年Chan 等[10]研究了13041 例亚洲ACS 患者，结果显示GRACE 评分预测的ACS 患者的病死率和实际病死率相符， 但有些高估了合并终末期肾病的ACS 患者的病死率。 可见，GRACE 评分对合并终末期肾病的ACS 患者的预测价值尚存争论。Manuela CC 等[11]的研究也证明了所谓的“风险-治疗”矛盾在临床上是存在的，就是说应用GRACE评分这类风险模型评估出来的高风险患者相对于低风险患者反而更少接受了侵入性治疗。

针对GRACE 评分的弊端， 比如缺乏既往心肌缺血史、基线射血分数、贫血等可能对预后产生影响的预测指标。 最新一项研究表明[12]，将左室射血分数加入到GRACE 评分系统中对ACS 患者6个月内病死率的预测准确度有明显改善， 包括合并ESRD 的ACS 患者。 Gassan 等[13]的研究也表明贫血对GRACE 评分＜140 的患者的1年病死率有预测价值； 反之， 对于GRACE 评分高危的患者（比如合并ESRD 的ACS 患者），血红蛋白水平并没有改善预测准确度。

Hitinder 等研究观察这类小群体， 但由于接受透析， 有些变量他们无法评估， 会产生结果偏差。同时，ACS 循证医学的进步、地理区域的差别、低危患者的比例较小都影响着GRACE 危险评分的准确性。 因此，有研究者建议，将GRACE 评分模型和血清标记物（如SP-D、DKK1 等）以及反映血小板张力的参数SSmax 和ASmax 结合起来，将会比单独的GRACE 评分的预测结果更准确、更实用[14]。 Mony 等[15]的研究也提示，将CHA2DS2-VASC 评分和GRACE 评分结合起来，能够改善低中危ACS 患者的危险分层。 这也为我们临床提供了新的视点。

综上所述，对于轻中度肾功能不全的ACS 患者而言，GRACE 评分有很好的预测价值。 但GRACE 评分对于合并ESRD 的ACS 患者的预后预测还有待进一步研究探讨， 预测准确度有待进一步提高。 以后我们需要针对合并ESRD 的ACS患者这类特殊人群进行更多研究和探讨， 也期待适合中国人群（包括合并ESRD 人群）的评分工具的诞生。