程控硬膜外间歇脉冲注入技术联合患者自控镇痛对初产妇爆发痛及分娩结局的影响▲

程 峰 张 蓉 谢海燕 吴庆玲 汪 立 郑立东

(1 安徽医科大学附属六安医院麻醉科，六安市 237000，电子邮箱：28261233@qq.com；2 安徽省妇幼保健院，合肥市 230000)

分娩是女性一生中最痛苦的经历之一，分娩疼痛已被证实对母亲和胎儿的生理和神经心理均有一定影响，为减轻疼痛对母亲和胎儿的负面影响，分娩镇痛技术广泛应用于产科临床，其中最常用的椎管内镇痛，包括间歇性硬膜外快速注射、连续硬膜外注入(continuous epidural injection，CEI)技术、患者自控镇痛(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)等，均能有效地缓解分娩疼痛，但也都有一定的局限性[1-2]。近年来，程控硬膜外间歇脉冲注入(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)技术联合PCEA可通过自动化程序系统将硬膜外泵程序性设置为脉冲式给药模式，同时发挥手动推注和连续输注的优点，已越来越受到妇产科医生的关注。本研究观察PIEB技术联合PCEA对初产妇爆发痛及分娩结局的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1～12月期间于我院产科就诊待产的110例产妇作为研究对象。纳入标准：(1)妊娠≥37周的健康初产妇；(2)年龄20～32岁；(3)宫颈扩张≤6 cm；(4)子宫收缩间隔≥3 min。排除标准：(1)严重认知障碍者；(2)严重心功能不全者；(3)存在椎管内麻醉禁忌证者；(4)对局麻药物过敏者。按随机数字表法分为对照组与观察组，每组55例，其中对照组有1例患者因导管脱落、4例患者改为剖宫产而剔除，最终纳入50例患者；观察组有4例患者改为剖宫产而剔除，最终纳入51例患者。两组产妇的年龄、身高、体重、孕周、宫颈扩张、血压、心率、胎心率等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究获得医院伦理委员会批准，所有研究对象均对本研究知情同意。

表1 两组产妇的一般资料比较(x±s)

1.2 方法 所有产妇入院后均完善术前相关检查，进入产房待产，监测心率、指脉血氧饱和度、无创血压、胎心及宫缩强度。常规开放上肢静脉通道，以5～8 mL/(kg·min)的速率输注林格氏液，产妇取左侧卧位，常规消毒、铺巾后，在 L2～3或L3～4间隙行硬膜外穿刺，确认硬膜外穿刺成功后，取25G笔尖式腰穿针通过硬膜外穿刺入蛛网膜下腔，见到脑脊液后注入0.1%罗哌卡因复合0.5 ug/mL舒芬太尼3 mL，拔出腰穿针，再向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，回抽无血液及脑脊液后硬膜外腔给予试验剂量的1.5%利多卡因，改平卧位。3 min 后使用酒精涂擦法测定感觉阻滞的平面，若平面达到约T10且疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分<3 分为有效，若15 min后，达不到上述标准则剔除出本研究，最终纳入研究的产妇麻醉15 min后VAS评分均<3分，且无阻滞不全情况发生，改良Bromage评分均为0分。两组产妇均采用0.1%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司；国药准字：H20052716)和0.5 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司；国药准字：H20054256)混合液100 mL维持镇痛，仪器均为ZZB-Ⅱ普通型镇痛泵(江苏爱朋医疗科技有限公司)，具体方案如下：对照组产妇镇痛泵设置为持续背景量5 mL/h，自控给药量5 mL，锁定时间为20 min，极限量22 mL/h；观察组镇痛泵设置为脉冲频率1次/h，间歇推注量5 mL，自控给药量5 mL，锁定时间为20 min，极限量22 mL/h。两组均实施全程持续镇痛。

1.3 观察指标 (1)比较两组产妇镇痛前、第一产程结束、第二产程结束及分娩后10 min的VAS评分和Bromage评分。(2)记录两组产妇首次爆发痛发生率、首次爆发痛发生时宫口开大值、爆发痛时VAS评分，以及镇痛开始至爆发痛发生的时间间隔。爆发痛的诊断标准为镇痛后随着宫缩加强，宫颈口的持续扩张，胎儿胎头的不断下降和待产时间的延长，产妇出现VAS评分>4分的疼痛状态。(3)比较两组产妇产程时间、单位时间的麻醉药物使用量(从镇痛开始到胎儿娩出后的总用药量/时间)、产妇自行按压自控按键次数(从镇痛开始到胎儿娩出时)、产时出血量(助产士记录单)、分娩方式、新生儿出生后1 min Apgar 评分及产妇对分娩镇痛的满意度评分(0分为不满意、10分为非常满意)。(4)记录两组产妇镇痛期间出现的不良反应 ，包括瘙痒、恶心、低血压等。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)或M(P25，P75)表示，比较采用t检验或秩和检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组产妇分娩镇痛前后VAS评分、Bromage评分比较 两组产妇镇痛前、第一产程结束、第二产程结束及分娩后10 min的Bromage评分均为0分。两组产妇在镇痛前、第一产程结束、第二产程结束及分娩后10 min的VAS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而第一产程结束、第二产程结束及分娩后10 min的VAS评分均低于镇痛前(均P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇分娩镇痛前后VAS评分比较[M(P25，P75)，分]

2.2 两组产妇爆发痛发生情况比较 对照组爆发痛发生率为24.00%(12/50)，观察组为13.73%(7/51)，两组爆发痛发生率差异无统计学意义(χ2=1.745，P=0.187)。两组产妇首次爆发痛发生时宫口开大值、爆发痛时VAS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但观察组镇痛开始后至出现爆发痛的时间长于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组产妇爆发痛发生情况比较

2.3 两组产妇不良反应发生率比较 两组产妇镇痛期间不良反应发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

表4 两组产妇不良反应发生率比较[n(%)]

2.4 两组产妇分娩情况与新生儿Apgar评分比较 两组产妇的第一产程时间、第二产程时间、分娩方式、产时出血量和新生儿出生后1 min Apgar评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，观察组产妇的PCEA追加次数、单位时间麻醉药物用量均少于对照组，且对分娩镇痛的满意度评分高于对照组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组产妇分娩情况和新生儿Apgar评分比较[M(P25，P75)，次]

3 讨 论

椎管内镇痛技术(如硬膜外镇痛、腰硬联合镇痛)是目前临床上最常用、最有效的分娩镇痛方式。为获得满意的镇痛疗效，不同的镇痛技术如间歇性硬膜外快速注射技术、CEI技术、PCEA技术等均应用于分娩镇痛。然而，间歇性硬膜外快速注射技术需要医师进行频繁干预，且分娩者可能会经历一段镇痛间期；CEI技术可以为产妇带来更好的镇痛体验，同时减少医疗干预，但是随着麻醉药物用量大，出现运动阻滞的可能性增大；PIEB技术通过自动化程序系统将硬膜外泵程序性设置为脉冲式给药模式，同时具有手动推注和连续输注的优点，不仅可降低爆发痛的发生率，还可以减少麻醉药物的用量[3]。本研究结果显示，观察组产妇单位时间麻醉药物用量及产妇PCEA次数均低于对照组(均P<0.05)，与相关研究结果[4-7]相似。Hogan[8]通过显微镜下冷冻切片对人类尸体进行研究发现，在高频压力下大剂量注射液体时，液体在硬膜外腔的分布更均匀。因此，与CEI技术相比，PIEB技术可以提供更大的注射压力，使局麻药物在硬膜外弥散更均匀，起效更迅速，这可能是采用PIEB技术镇痛的产妇PCEA次数减少和麻醉药单位时间消耗量降低的原因之一。

爆发痛是指产妇进行无痛分娩时，需要医生干预且可通过硬膜外腔注射辅助药物控制的疼痛。爆发痛既增加了麻醉医师的工作量，同时直接影响产妇对整体无痛分娩过程的满意度。研究显示，进行硬膜外镇痛的产妇爆发痛的发生率为9.6%～55.5%[9-10]。本研究结果显示，两组产妇在各时间点的VAS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，而镇痛后各时间点的VAS评分均低于镇痛前(均P<0.05)；两组产妇爆发痛发生率、首次爆发痛发生时宫口开大值、爆发痛时VAS评分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但观察组镇痛开始至爆发痛出现的时间长于对照组(P<0.05)，说明两种镇痛技术均能够为产妇提供有效的镇痛，减轻分娩时的痛苦，但PIEB技术在推迟爆发痛发生方面比CEI技术更有效。这可能与注射药物的模式不同有关，在连续输注的情况下，局麻药物在多孔导管内进行差异性流动，低注射压力使得局麻药从远端孔流出，有效地将多孔导管转化成了单孔导管，而当单次大剂量注药时，局麻药可通过远端和近端孔同时流出，大大增加了药物的弥散面积[11-12]；此外，本研究采用腰硬联合方式进行镇痛，不能排除高频压力下直接将止痛剂转移到蛛网膜下腔的可能性，这些原因均可能导致阻滞范围更广，阻滞时间延长。但是PIEB技术并不能减少爆发痛的发生率，且两组产妇爆发痛时VAS评分也无明显差异，这可能与产妇可通过PCEA来补充镇痛药物以获得满意的镇痛效果有关。本研究中，观察组产妇对分娩镇痛的满意度评分高于对照组(P<0.05)，这可能与采用PIEB技术可降低产妇需要PCEA的次数有关[13]。

本研究结果显示，两组产妇镇痛期间的不良反应发生率、第一产程时间、第二产程时间、分娩方式、产时出血量和新生儿出生后1min Apgar评分均无统计学差异(均P>0.05)，说明PIEB技术联合PCEA用于初产妇自然分娩的安全性较高。

综上所述，初产妇采用PIEB技术联合PCEA进行无痛分娩的疗效确切，可降低麻醉药物单位时间消耗量及PCEA的次数，推迟爆发痛发生时间，安全性高。但本研究的样本较少，研究结果仍有待多中心、大样本随机双盲实验进一步证实。