全髋关节置换术联合转子下横行截骨治疗成人Crowe Ⅳ型发育性髋关节发育不良的疗效观察▲

邢 赛 彭 昊 陈 森 方洪松 邓 爽

(武汉大学人民医院关节外科，湖北省武汉市 430060，电子邮箱：13163244902@163.com)

发育性髋关节发育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是青少年发育过程中形成的髋臼对股骨头包容不足的结构畸形。由于髋关节正常组成关系及生物力学关系的改变，关节磨损加快，患者成年后往往继发骨性关节炎，导致明显的疼痛和功能丧失[1]。Crowe等[2]根据股骨头从髋臼脱位的严重程度将其分为Ⅰ～Ⅳ型，其中成人Crowe Ⅳ型是最严重的一种类型，其髋臼浅而平坦，股骨发育畸形，内倾角和前倾角增大，股骨头处于高脱位甚至完全脱位，患肢短缩，周围软组织增厚并严重挛缩。全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)重建髋部解剖旋转中心是治疗DDH的有效手段，但是对于Crowe Ⅳ型患者而言，大部分学者提倡联合转子下截骨治疗，因为转子下截骨可以缩短股骨，最大限度减轻因延长患肢而导致的软组织张力增高和神经血管的牵拉伤，同时还可以纠正旋转异常和保留股骨近端干骺端解剖结构[3-4]。本研究回顾性分析THA联合转子下横行截骨治疗成人Crowe Ⅳ型DDH患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年6月至2017年3月在武汉大学人民医院骨关节外科诊治的32例成人Crowe Ⅳ型DDH患者的临床资料，纳入标准：(1)根据临床症状及影像学检查确诊为单侧成人Crowe Ⅳ型DDH患者；(2)手术方式均为THA联合转子下横截骨术。排除标准：(1)临床资料不全患者；(2)随访时间不足或未按要求随访患者。32例患者中男13例，女19例，年龄24～60(47.59±5.82)岁。所有手术均由同一组医生完成，假体均购自美国捷迈公司，采用非骨水泥型髋臼假体和Wagner Cone股骨柄。

1.2 术前准备 所有患者术前均进行髋关节Harris评分、骨盆正位+患髋侧位片、双下肢站立位全长片、髋关节CT平扫+三维重建检查，评估髋臼及股骨发育及其包容情况，大致确定髋臼真臼位置，测量股骨骨髓腔大小辅助选择假体型号，测量双下肢长度差，预估截骨长度。术前常规备皮、备血，术前0.5～1 h使用抗生素预防感染。

1.3 手术过程 所有患者均采用全身麻醉，取健侧卧位，采用标准后外侧入路切口，依次切开皮肤、筋膜层，纵行切开髂胫束及臀大肌，屈膝屈髋，内旋髋关节，于止点处切断诸外旋肌群，充分暴露关节囊，切除关节囊，松解周围软组织，加大髋关节内旋，使股骨头从假臼脱出，在股骨颈基底部截骨，取出股骨头；观察髋关节前后壁，根据泪滴及髋臼横韧带确定真臼位置；清除假臼及真臼周围软组织，根据术前测量及术中探查，从最小号髋臼锉开始打磨真臼，保持前倾角15～20°，外展角约40～45°，依次加大髋臼锉的型号，直至打磨到髂骨内板。安装臼杯试模，若覆盖不足，则采用植骨或突臼技术，增加覆盖。安装合适臼杯后旋入2枚螺钉固定，然后安装聚乙烯内衬。屈膝屈髋，内旋髋关节，于小转子下2 cm处横行截骨，近端扩髓，安装Wagner Cone股骨柄假体试模，复位髋关节，并向下牵拉下肢至双侧肢体等长，截骨近端与远端重叠部分即为截骨长度，根据周围软组织张力及复位难易适度调整截骨长度，然后垂直股骨干再次截骨，截骨两端持骨钳夹持复位，使两端紧密贴合，贯穿股骨髓腔扩髓，选择合适型号Wagner Cone股骨柄试模，复位后观察双下肢长度、髋关节各个方向活动度及股骨是否存在旋转不稳；满意后安装股骨柄假体，再次测试双下肢长度、髋关节各个方向活动度及股骨是否存在旋转不稳；满意后于截骨处周围植入同种异体骨并用钢缆捆扎。最后逐层缝合，放置引流管一根，关闭切口。

1.4 术后处理 术后24～48 h内使用抗生素预防感染。术后第1天开始口服抗凝药预防下肢静脉血栓形成，在床上进行患肢肌力功能锻炼、踝泵功能锻炼等无负重活动。术后第2天拔除引流管，开始在康复医师帮助下坐、站立及部分负重行走，注意避免髋关节过度内旋及坐矮凳子。术后3个月、6个月、1年返院复查髋关节Harris评分、骨盆正位+患髋侧位片、双下肢站立位全长片及髋关节CT平扫+三维重建，完全负重时间根据复查截骨处骨折愈合情况而定，术后1年之后每年复查1次。

1.5 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料用 (x±s)表示，组内比较采用配对t检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

患者术后随访24～37(28.67±3.48)个月，手术切口均获Ⅰ期愈合。患者术后每个时间点的髋关节Harris评分均高于术前(均P<0.05)，双下肢长度差均短于术前(均P<0.05)，见表1。术后2例患者截骨处不愈合，1例术后6个月发现，另1例术后8个月发现，再次植骨并钢板内固定后治愈，其余患者截骨处愈合时间为3～6(4.34±0.89)个月；2例患者存在轻度的跛行，增厚鞋垫后，患者感觉良好。所有患者术后均未见感染、坐骨神经拉伤、下肢静脉血栓形成等并发症发生；末次随访时所有患者均未见髋臼假体松动或骨溶解，以及股骨假体松动或下沉等。见图1。

表1 患者手术前后Harris评分及双下肢长度差比较(x±s)

图1 某患者的影像学资料

3 讨 论

成人Crowe Ⅳ型 DDH 患者髋关节旋转中心明显上移，肢体严重短缩，周围软组织挛缩，手术治疗首先要恢复髋关节正常旋转中心及髋关节正常生物力学结构，消除疼痛和跛行；若要达到这一点，必然需要股骨下移，也就导致了下肢的延长[5]。常规THA常因过度牵拉下肢而导致下肢延长，可造成周围神经、血管的损伤。研究发现，下肢延长4 cm以上坐骨神经损伤的风险将成倍增加，且周围软组织张力过高，会影响髋关节功能[6]。因此，对于成人Crowe Ⅳ型 DDH患者，大部分学者提倡THA联合截骨治疗[7-9]。

目前应用于成人Crowe Ⅳ型DDH患者的截骨方式主要为转子下截骨和转子间截骨。Kawai等[10]对行THA联合转子间截骨手术治疗的32例成人Crowe Ⅳ型DDH患者进行研究，发现患者髋关节Harris评分得到显著的改善，有6例患者术后患肢延长超过4 cm，其中4例发生股骨大转子截骨不愈合等并发症，2例需要再次翻修治疗。Zeng等[11]对行THA联合股骨转子下截骨的49例成人Crowe Ⅳ型DDH患者进行研究，发现术后患者髋关节Harris评分明显改善，术中截骨长度平均为3.52 cm，2例患者术后出现暂时性坐骨神经麻痹，但6个月内痊愈，无功能缺损，截骨处完全愈合，末次随访关节假体无松动。目前研究认为成人Crowe Ⅳ型DDH患者行股骨转子下截骨的术后髋关节Harris评分较转子间截骨高，且术后截骨愈合率更高，但转子下截骨对肢体的长度调整范围更大，神经损伤发生率更低[12]。其原因为转子间截骨首先要切除股骨大转子，这对髋关节周围肌肉损伤较大，尤其是外展肌的功能，可影响术后关节功能；股骨近端下移常常导致患肢延长过多，造成肢体短缩不够，软组织张力升高，不仅增加神经血管损伤的风险，而且影响术后关节活动[12-13]。相比于转子间截骨，股骨转子下截骨很好的保留股骨近端结构，对关节周围肌肉损伤小；其次，转子下截骨是短缩截骨，术中可以灵活的调整肢体长度；最后，转子下截骨在截骨处的复位及固定上较大转子复位及固定更容易，术后更好愈合。因此，大多临床医生均首选股骨转子下截骨。

股骨转子下截骨的方式主要有阶梯状截骨、横形截骨、斜形截骨与V形截骨。目前尚无关于这些截骨术方式的适应证或优点的客观研究，现有的共识认为尽管截骨方式和固定方法的选择对稳定性有影响，但股骨柄假体本身也起到稳定的作用，所以转子下截骨的方式选择一般取决于手术医生的习惯[14-16]。本研究采用横断截骨术，其具有操作相对简单、缩短手术时间等优点。本研究结果显示，患者术后髋关节功能明显改善，没有神经损伤病例出现，2例股骨截骨处的不愈合，复查X线显示截骨处有不同程度的移位，可能是过早负重造成的，更换固定方式后骨折愈合良好。本研究中2例患者存在轻度跛行，其原因是患肢延长不足，较健侧分别短缩1.3 m和1.1 cm，可能由术中截骨过多造成的。髋关节在真臼位置复位以后，为了平衡双下肢长度及减轻髋关节周围软组织张力，要对股骨进行不同程度的截骨，而截骨长度不仅仅取决于双下肢绝对长度差，其还受到髋关节周围组织张力及活动度、术前骨盆倾斜度、腰骶椎畸形程度等的影响。有学者认为截骨术不应该追求双下肢的绝对等长，而是相对等长，尤其对术前检查发现存在骨盆倾斜及腰骶椎畸形的患者[11，13]。因此，术前应全面考虑：术前影像学检查发现股骨头高脱位和体格检查发现髋部软组织挛缩、股四头肌及腿筋紧张是高度提示术中需要截骨的两个重要指标；术中应反复测试，术中髋臼假体在真臼位置放置以后，再在转子下2 cm处截骨，并复位髋关节，牵拉下肢至双下肢等长，再根据软组织张力，反复试验以确定最佳截骨长度；也可以先行保守骨切除术，如有必要，再进行更多的骨切除术[3,17]。

综上所述，采用THA联合转子下横行截骨治疗成人Crowe Ⅳ型DDH患者临床效果良好，并发症风险小。但是，本研究存在样本量少、观察时间较短等缺点，下一步仍需研究其长期效果及并发症、假体使用寿命等。