东北某三甲医院2019 年病原菌检测及耐药性分析

那春鑫 姜凤艳 刘国峰 孙颖骞

（七台河市人民医院，黑龙江省 七台河 154600）

全国细菌耐药监测网(CARSS) 和中国 CHINET 三级医院细菌耐药监测网每年都会公布全国细菌耐药情况，以供临床参考。但由于地区、医院综合实力差异及患者群的不同，各医院的细菌耐药情况可能并不相同。黑龙江省七台河市气候特点为冬季长且干燥寒冷，夏季短但湿热多雨，与我中部地区和东南沿海、西、南部地区气候明显不同。为了解当地的感染细菌分布和耐药特点，我们对黑龙江省七台河市人民医院的耐药结果进行了分析，报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集我院2019 年1 月1 日－12月31 日临床分离菌3 013 株，排除患者同一部位再次分离得到的同一菌株。

1.2 菌株鉴定及药物敏感（药敏）实验 使用法国梅里埃公司的VITEK 2-Compact 进行细菌鉴定及药敏。药敏结果依照CLSI 2019版[1]进行判定。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、肺炎链球菌ATCC49619、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 数据分析 用WHONET 5.6 软件对数据进行统计分析，仅列出敏感和耐药菌株数，中介菌株数未列出。

2 结 果

2.1 病原菌来源及其构成 分离得到3 013 株细菌，其中革兰阳性菌占21.0%（632 株），革兰阴性菌占79.0%（2 381 株）。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌占检出病原菌的前3 位。分离菌中有1 926 株(63.9%)来自呼吸道分泌物，有513 株（17.0%）来自尿液，259 株（8.6%）来自脓液，57 株（1.9%）来自血液及脑脊液，其余258 株（8.6%）来自其他类型标本。革兰阳性球菌中分离率排名前3 位的依次为金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌占70.9%，分离率排名前3 位的依次为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属；非发酵革兰阴性菌占革兰阴性菌的28.1%，其中排名前3 位的依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌。见表1。

2.2 细菌对抗菌药物的耐药性和敏感性

2.2.1 葡萄球菌属 金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）约占26.1%（59/226株），耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）约占凝固酶阴性葡萄球菌的63.9%（115/180 株）。与甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA) 和甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS) 相比，MRSA 和MRCNS 对β 内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类抗生素的耐药率均增高。利福平对MRSA 和 MRCNS 具有较好的抗菌活性，有84.7% 的MRSA 和84.3% 的MRCNS 对 利 福平敏感。MRCNS 对氨基糖苷类、喹诺酮类和复方新诺明的耐药率均高于MRSA。未发现金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌中有万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药菌株。见表2。

表1 2019 年七台河市人民医院临床分离3 013 株病原菌的构成

2.2.2 肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变性杆菌中超广谱β-内酰胺酶（ESBL）的检出率分别为47.0%（209/445 株）、15.3%（130/848株）、13.3%（8/60 株）。大肠埃希菌对氨苄西林、头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、复方新诺明、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率超过50%。大部分肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南、美罗培南）仍然比较敏感，敏感率均超过90%。耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）的检出率为2.7%（44/1 636株）。见表3。

2.2.3 肠球菌属 分离得到的56 株肠球菌中，有粪肠球菌22 株（39.3%），屎肠球菌17 株（30.4%）。粪肠球菌对氨苄西林敏感率达到95.5%。发现有1

株屎肠球菌对万古霉素耐药，未发现肠球菌中有对利奈唑胺和替考拉宁的耐药株。屎肠球菌对多种抗生素的耐药率普遍高于粪肠球菌。见表4。

表2 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率[（株）%]

表3 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率[（株）%]

表4 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率[（株）%]

2.2.4 肺炎链球菌 52 株肺炎链球菌（非脑膜炎分离株）中，有3 株为青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）。肺炎链球菌对红霉素、克林霉素、四环素的耐药率分别为92.3%、90.4%和88.5%。见表5。

表5 52 株肺炎链球菌（非脑膜炎菌株）对抗菌药物的耐药率和敏感率[（株）%]

2.2.5 非发酵革兰阴性杆菌 对铜绿假单胞菌敏感率最高的是阿米卡星（90.2%），耐药率最低的是哌拉西林/ 他唑巴坦（7.7%）。碳青霉烯类抗生素对铜绿假单胞菌仍有较好的抗菌活性，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）的检出率为23.4%（55/235 株）。相比之下，鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率较铜绿假单胞菌高，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）检出率为68.7%（145/211 株）。嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素的敏感率高达95.9%。见表6。

表6 非发酵革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率[（株）%]

3 讨 论

与近年的研究数据[2]相似，2019 年我院临床分离病原菌以革兰阴性菌为主；MRSA 检出率为26.1%，明显低于2019 年CHINET 三级医院细菌耐药监测结果（31.4%）[3]。分析其原因，首先可能与我院认真执行病房及时消毒、临床合理用药及MRSA 检出患者及时隔离切断了院内感染[4]有关。再者，我院位于黑龙江省七台河市，属高寒偏远地区，人口不足百万，患者群体小。再加上本地区经济欠发达，医疗技术水平有限，患者大量流失，很多重症患者被转院至哈尔滨、北京等医疗水平更好的医院。医院重症患者相对较多，是导致医疗水平高却出现耐药菌比例高这一现象的重要原因。而我院重症患者构成比低，耐药菌株检出率受此影响也较低。

长期以来，MRSA 感染采用万古霉素治疗[5]。但是最近发现了对万古敏感度降低的中介菌株和耐药菌株[6]。但在我院分离得到的MRSA 中并未发现万古霉素耐药菌株，这表明万古霉素仍可作为MRSA 的有效治疗药物。同时也要加强对MRSA的监测。肠球菌属中，屎肠球菌对各种抗生素的耐药率明显高于粪肠球菌，与6 年前报道结果相同[7]。发现有1 株屎肠球菌对万古霉素耐药，但未发现全国细菌耐药性监测网报道的利奈唑胺和替考拉宁耐药的肠球菌菌株[8-9]。这说明糖肽类抗生素对于肠球菌的治疗依然有效。同时，我们也要加强肠球菌对糖肽类抗生素的耐药监测工作，以免遗漏。本次检出的肺炎链球菌主要来自儿科送检的呼吸道标本，因其对青霉素的耐药率仅为5.8%，故在临床进行经验性治疗时，青霉素仍可作为首选。

ESBLs 是由质粒介导的能水解所有青霉素、头孢菌素和单环类β-内酰类抗生素的一类酶，主要存在于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和变形杆菌中。其常见的表型为TEM、SHV、OXA和CTX-M[10]。产ESBLs 菌在世界不同国家和地区流行的基因型各有不同，我国大部分地区以CTX-M 型多见[11-12]，该型对头孢噻肟的水解能力明显强于头孢他啶[13]。我院监测结果也显示肠杆菌科细菌对头孢他啶对的敏感性普遍高于头孢噻肟。

碳青霉烯酶引起的革兰阴性杆菌耐药问题日显突出，且临床对于这类感染问题的应对方法极为有限[14]。碳青霉烯酶主要包括A、B、D3 类酶。NMC、SME、KPC、IMI 和GES 等A 类酶都是青霉素酶，它们对亚胺培南的水解能力要比对美罗培南的水解能力强；VIM、IMP 和NDM 等B 类金属酶可被EDTA 所抑制；D 类OXA 酶对苯唑西林的水解活性很强[15]。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率为23.4%，而鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率为68.7%。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药机制主要包括产生β-内酰胺酶、外膜通透性障碍、主动外排系统的表达。外膜蛋白OprD 是碳青霉烯类抗生素进入铜绿假单胞菌的唯一通道，OprD 通道的通透性下降，药物进入减少甚至不能进入菌体内，是铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素耐药的重要原因[16]。

总之，在参考全国细菌耐药情况的同时，更要做好的细菌耐药监测工作，全面掌握细菌耐药趋势及变化，为抗生素的合理使用提供依据。