无β脂蛋白血症误诊为药物性肝损伤1例

贺小金，皮明明，郭朝慧，朱肖鸿

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中医院 感染科， 浙江 杭州 310006）

1 临床资料

女性患儿，2岁3个月，因发现肝功能异常1年余来浙江中医药大学第一临床医学院门诊就诊。1年前患儿因高热、腹泻治疗后出现喉中痰响、声嘶，转氨酶升高，予甘草酸二铵、维生素C静脉滴注后出现全身皮疹、伴瘙痒，曾先后就诊于多家医院，均误诊为药物性肝损伤（drug-induced liver injury, DILI），予护肝等对症处理，病情无缓解。既往史、个人史及家族史均无特殊。门诊时考虑其遗传性疾病的可能性较大，遂建议至上海复旦大学附属儿科医院就诊。体格检查：心肺无殊，腹稍膨隆，肝肋下约4 cm，剑突下约2 cm。辅助检查：三大常规、血氨、免疫球蛋白、铜蓝蛋白、甲状腺功能、过敏原、甲胎蛋白、传染病四项、优生四项、乙肝两系、自身免疫及凝血功能均无异常。生物化学指标：谷丙转氨酶223 IU/L，谷草转氨酶168 IU/L，碱性磷酸酶411 IU/L，γ-谷氨酰转移酶38 IU/L，总胆固醇1.80 mmol/L，甘油三酯0.29 mmol/L，载脂蛋白B 0.06 g/L，低密度脂蛋白0.58 mmol/L，血游离脂肪酸1 245 mmol/L。胸片：两肺纹理显著。腹部B超：肝脏轻度肿大，质地欠佳，腹部肠腔内气体较多。心超：三尖瓣返流。心电图：窦性心律不齐；窦性心动过缓。肝组织活检：肝重度脂肪变性。（家系）全外显子组检测结果（见表1）提示，在本例患儿的家系测序数据中，检测到分别来自父母亲微粒体甘油三酯转运蛋白（microsomal triglyceride transfer protein, MTTP）的两个杂合突变。故予诊断为无β脂蛋白血症（Aabetalipoproteinemia, ABL）。

表1 基因检测结果

2 讨论

ABL是罕见的遗传代谢病。截至2011年3月，全球共报道40～50例[1]，而目前国内仅1例。该病是由于MTTP基因突变导致血浆脂蛋白缺失，其临床表现与脂溶性维生素缺乏有关，多累及肝肠、眼部、血液及神经系统[2]。据报道，许多ABL患者在婴儿期有肠道表现，10岁左右发生神经病变，青春期以后常合并视网膜色素变性和肌病等[3]。本例患儿因发病年龄小，尚未出现其他病变。ABL需与低β蛋白血症、乳糜微粒滞留及肝豆状核变性等相鉴别，最终诊断需检测MTTP双等位基因的突变。

回顾病史，患儿在用药后出现肝功能异常，故误诊为DILI。这是因为临床医生并未认识到DILI属排他性诊断，且停药及护肝治疗后肝功能可迅速恢复。该患儿虽然初期有可疑肝损害药物使用史，但是停药及护肝治疗后无效，同时亦不能排除儿童非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD）及遗传代谢性肝病，且RUCAM量表评分为0分，故DILI诊断不成立。儿童NAFLD分原发性和继发性2大类：前者与胰岛素抵抗和遗传易感性有关；而遗传代谢性及药物化学因素等所致脂肪肝均属于继发性NAFLD范畴[4]。由此可知，此例患儿的重度脂肪肝是由遗传代谢病所致。

在临床，若停用可疑药物后，肝脏生物化学指标仍持续上升，尤其是儿童，需考虑少见的遗传代谢性疾病，必要时可行基因检测。