全髋关节置换治疗髋臼骨折继发创伤性关节炎

柏翰林，向超，陈骞，陈路，蔚芃

(川北医学院附属医院骨科，四川 南充 637000)

髋臼骨折是复杂的关节内损伤，易发生于涉及高能量钝性创伤的青年患者和在骨质疏松背景下低能量损伤的老年骨质疏松患者[1]。但即使关节面几乎到达解剖复位，术后创伤性关节炎的发生率也高达20%～30%[2]。引起的因素有：骨折复位不良、关节软骨受损、内固定物进入关节等，其中骨折的复位不良是主要因素[3]。创伤性关节炎多伴髋关节的疼痛和功能障碍，使得关节功能丧失。为了更好地了解全髋关节置换(total hip replacement，THA)治疗髋臼骨折术后继发创伤性关节炎的临床疗效，选择本院2010年7月至2014年7月收治的该类患者24例(24髋)，行THA治疗，经定期随访，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例，男16例，女8例；年龄22～65岁，平均(35.80±9.62)岁；左14例，右10例。受伤机制：车祸伤17例，高处坠落伤4例，重物压砸伤3例。骨折Letournel & Judet[4]分型，前柱骨折4例，后壁并后柱骨折6例，横形骨折5例，横形并后壁骨折4例，“T”形骨折2例，双柱骨折3例。内固定手术入路：前侧入路4例，后侧入路14例，混合入路6例。异位骨化Brooker分型[5]，内固定术后2例出现I型异位骨化，3例出现Ⅱ型异位骨化，余19例未出现异位骨化。髋臼骨缺损Paprosky分型[6]，ⅡA型17例，ⅡB型5例，ⅡC型2例。内固定手术与THA相隔3～110个月，平均(49.00±4.87)个月。临床表现为：不同程度的关节疼痛、活动受限、跛行、下肢短缩等症状。影像学检查证实为内固定术后创伤性关节炎，其中5例伴有股骨头坏死，3例合并关节半脱位。

1.2 术前准备 术前常规行髋部X线和髋关节CT及三维重建检查，入院查血常规、生化指标、血沉、C反应蛋白、白介素-6等指标。术前全部病例经查体、影像学检查、实验室检查、ECT、髋关节穿刺、术中冰冻切片(多点)等排除髋关节感染。术前需完善相关检查排除感染及评估：(1)骨折的定位；(2)骨缺损的定位及程度；(3)是否需要植骨及方式；(4)患者的骨质条件；(5)双下肢长度差异；(6)异位骨化程度；(7)髋臼的重建方式及假体的选择。

1.3 手术方法 手术入路均采用后外侧入路。术中适当松懈，去除骨赘及瘢痕，尽量显露坐骨神经，避免神经被牵拉和压迫，防止损伤坐骨神经[7]。根据骨缺损的范围决定处理方式；适当处理异位骨化及内固定物。摩擦界面可选择陶对陶或陶对聚乙烯，臼杯外展角为40°～45°，前倾角为15°～20°(若摩擦界面为陶对陶则可适当增加前倾角，预防脱位)，股骨柄保持约15°前倾角。

1.4 术后处理 术后常规预防感染、镇痛、抗凝，预防下肢深静脉血栓形成，适当功能锻炼。术后第1天起口服吲哚美辛并持续8周以防止异位骨化发生。24例患者中，3例患者髋臼进行结构性植骨，该类患者假体初始稳定性差，故患肢需不负重活动6周，6周后植骨稳定，臼杯骨长入方可部分负重，完全负重时间需根据植骨情况而定，其余患者2～3 d开始完全负重活动。

1.5 疗效评定 包括术前和末次随访时Harris[8]评分、视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、影像学检查及末次随访时髋关节功能。影像学评估内容包括假体压配效果以及假体生物学固定效果[9]，按照Engh固定/稳定标准[10]评定，异位骨化采用Brooker分级标准，末次随访时关节活动度与术前比较。

2 结 果

2.1 临床功能评价 24例均顺利完成手术，手术时间67～136 min，平均(101±7)min；术中出血量110～410 mL，平均(200±30)mL；术后引流量50～305 mL，平均(160±45)mL；术后输血量0～3 U，平均(1.54±1.3)U。24例患者未出现术后感染、血管损伤、关节脱位等并发症。1例出现医源性坐骨神经损伤，表现为踝关节背伸功能减弱，经口服甲钴胺等药物及针灸半年后恢复。2例患者术后出现深静脉血栓，分别为胫后静脉及小腿肌间静脉血栓，经抗凝治疗后症状消失。2例发生异位骨化，根据Brooker分级标准Ⅰ、Ⅱ级各1例，2例患者均无临床症状，未处理。所有病例至末次随访时未出现假体松动、感染等需要翻修的情况。24例均获得随访，随访时间6～37个月，平均(26.2±8.7)个月。末次随访时Harris评分为78～93分，平均(86.7±4.64)分。其中>80分22例，优良率达到91.7%，与术前(42.7±5.92)分相比，差异有统计学意义(t=-29.19，P<0.05)，髋关节功能得到明显改善。末次随访时VAS评分0～3分、平均(1.58±0.72)分，与术前6～10分、平均(8.0±1.08)分比较，差异有统计学意义(t=24.42，P<0.05)。

2.2 影像学检查评价 末次随访时，假体的位置和假体同周围的正常骨质连接较好，没有感染、假体下沉及松动等征象发生。进行植骨的位置愈合良好，无吸收、溶解等现象。内固定螺钉无松动。

2.3 髋关节功能评价 末次随访时，关节活动度较术前明显改善，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 术前与末次随访髋关节活动范围比较

2.4 典型病例 22岁男性患者，因车祸伤入院。入院诊断：(1)左侧髋臼骨折(Letournel & Judet分型：双柱骨折)；(2)双侧耻骨上下支骨折；(3)右侧坐骨支骨折；(4)骶骨骨折(Denis分型：Ⅱ型)；(5)左侧坐骨神经损伤；(6)重度贫血。行髂前上棘骨盆外支架临时稳定前环骨折，外固定后第6天经髂腹股沟入路联合Kocher-Langenbeck入路行双柱骨折切开复位内固定，内固定术后6个月左髋出现创伤性关节炎合并股骨头坏死，二次手术行THA，术后假体位置良好，术后24个月随访人工髋关节功能良好(见图1～5)。

3 讨 论

髋臼骨折继发创伤性关节炎会导致关节疼痛、畸形、下肢短缩、跛行等症状，影响患者的生存质量[11]。内固定术后出现关节疼痛，活动受限，下肢短缩明显，X线提示关节间隙狭窄消失或股骨头坏死塌陷，影响生活及工作，均有手术指证[12]。以下是24例病例治疗过程中的心得与体会。

3.1 术前准备 术前应完善相应的影像学检查，包括骨盆片、股骨全长正侧位片、CT二维及三维重建等，根据检查结果，初步选择假体类型、摩擦界面、型号；判断髋臼侧骨缺损情况，是否需要进行重建及方式；术前需排除感染，完善血常规、血沉、C反应蛋白、降钙素原、白介素-6、髋关节反复穿刺等相关检查。若存在感染需先选用敏感抗生素治疗，必要时行清创、抗生素骨水泥间隔器植入，感染控制后二期行THA。

图1 X线片示髂前上棘骨盆外支架临时稳定前环骨折

图2 内固定术后1个月X线片示关节间隙基本正常，股骨头形态良好

图3 术后6个月X线片示左侧髋关节创伤性关节炎合并股骨头坏死

图4 THA术后6个月X线片示假体位置良好，无假体下沉、松动等并发症

图5 术后24个月X线片示假体位置良好

3.2 手术入路 手术入路的选择要综合考虑：(1)初次内固定入路；(2)内固定物的位置；(3)异位骨化程度及位置；(4)骨缺损处理方案；(5)是否合并坐骨神经损伤等。本组均采用后外侧入路，优势在于：较好地显露髋臼，利于后壁植骨重建，容易把握假体安置位置。但若存在骨折严重畸形愈合、骨不连、严重异位骨化等情况，则需根据具体情况采取合适的入路。

3.3 内固定物的处理 目前对于内固定物的处理存在争议。内固定物留在体内，易磨损、腐蚀、出现化学反应，引起坐骨神经痛等并发症[13]。如与假体接触，可能导致假体不稳，甚至松动。当内固定物不影响髋臼磨削和假体安装时，可不予取出[14]。我们的经验是：若内固定物位于后方，通常其会影响髋臼磨削和假体安装，可直接通过后外侧入路一并取出，若螺钉取出困难，可以使用高速磨钻将螺钉反向打磨至深处，也可使用高扭矩的动力系统配合新的髋臼锉将螺钉削平，再加以适当自体骨颗粒压紧覆盖；若内固定物位于前方，则不建议取出，以免引起出血过多、手术时间延长等问题。本组4例术中取出部分内固定物。

3.4 异位骨化的处理 异位骨化发生的原因尚未明确，可能与术中骨膜剥离范围、软组织损伤程度重、内固定的取出有关[15]。Brooker Ⅰ、Ⅱ型可不予以特殊处理；Brooker Ⅲ、Ⅳ型骨化组织需进行切除(BrookerⅢ、Ⅳ型骨化组织与正常骨组织无法区别，切除较困难，可将内固定物可以作为界线，以此区分骨化组织和正常骨组织)。对异位骨化的预防比较公认的方法是放射治疗以及服用吲哚美辛[16]，通过阻止前列腺素的合成，抑制间充质细胞向成骨细胞分化[17]。异位骨化重在预防，应尽量减少手术时间，大量冲洗伤口，减少创伤[18]。

3.5 髋臼重建与假体选择 该类患者往往伴有髋臼骨折的畸形愈合及髋臼的中心性缺损，故髋臼的重建是手术成功的关键。重建髋臼原则是恢复骨量和髋关节的旋转中心，重建骨盆环及髋臼的连续性，确保人工臼面有足够骨性覆盖，并尽量增加关节的负重面积[19-20]。

腔隙型骨缺损：如果骨缺损<25 mm，选择自体颗粒骨植入；若缺损>25 mm，则需要结构性植骨；若缺损已影响髋臼假体的稳定性，可选择超大髋臼杯或髋臼加强环重建髋臼。节段型骨缺损：若只涉及小部分髋臼缘，未影响假体的稳定性，可不予处理；若涉及髋臼顶或内壁较大部分，影响髋臼杯稳定性时，需结构性植骨(可选择自体股骨头、自体髂骨、同种异体骨、钽金属垫块等)。混合型骨缺损：少数髋臼上方合并了前方或后方的节段型缺损，可选择组配式颗粒骨联合钛网、钽金属翻修杯等方式来重建。3D打印技术能根据患者的个体情况设计假体的大小及形状，通过更为详细的术前设计来减少手术时间，降低术后并发症的发生[21]。本组24髋髋臼采用非骨水泥型金属杯臼重建20例；14髋进行植骨，其中结构性植骨3例(均为自体髂骨)，颗粒打压植骨7例，加强环配合松质骨植骨4例。

假体的选择需要根据患者的骨质、年龄、骨缺损情况及植骨方法等综合考虑[22]。近年来非骨水泥假体髋臼重建治疗内固定失败的髋臼骨折取得了较好的临床效果，但我们认为该类患者因髋关节疼痛、活动受限，患侧髋关节活动量低，导致患肢骨质条件差，术中松质骨极易被压紧且难以回复，从而不能提供良好的压配力[23]，所以当患肢存在严重的骨质疏松、严重骨盆不连续、严重节段性骨缺损时，需要考虑使用骨水泥假体，其余情况可选择非骨水泥型金属臼杯重建髋臼。

3.6 下肢长度的恢复 国外文献[24]报道THA术后双下肢不等长的发生率约16%，其差异超过1.5 cm便会引起跛行及坐骨神经痛等症状。国内研究表明[25]，术后股骨颈的短缩会降低外展肌力臂，从而导致外展肌无力，引起不同程度的跛行。长时间的下肢短缩会引起步态畸形、骨盆倾斜及髋腰综合征的发生[26]，故手术应尽量恢复患者下肢的长度，矫正患肢因短缩而产生的畸形步态。

THA治疗该类疾病可以改善关节功能，提高生活质量。但充分准备、精细操作及正确的髋臼重建方式是手术成功的关键。本研究的不足之处：病例数相对较少，且随访时间较短，尚需积累更多病例，远期效果需要更长的随访时间来证实。