经单一腹直肌旁入路结合螺钉固定治疗累及髋臼前、后柱的复杂髋臼骨折

朱现玮，严飞，王黎明，沙卫平，周志平，黄群

(苏州大学附属张家港医院，江苏 苏州 215600)

髋臼骨折常见于高处坠落伤、严重车祸伤等高能量损伤，易累及关节面，Letournel-Judet[1]分型复杂骨折(双柱骨折、横形伴后壁骨折、“T”形骨折、前柱伴后半横形骨折、后柱伴后壁骨折)位置深，解剖关系复杂，术中显露、复位及固定困难。手术效果与骨折复位程度呈正相关[2]，正确选择手术切口入路可有效改善骨折复位、固定的效率。近年来，“经腹直肌旁入路”广泛用于髋臼骨折的临床治疗，多项研究证实其具有一定的优越性。累及双柱的复杂髋臼骨折采用前后联合入路手术创伤大，术后并发症多。BO理念强调解剖复位的同时保护软组织，尽量减少创伤。研究显示，术中结合髋臼拉力螺钉及髋臼下螺钉[3]技术，垂直骨折线的拉力螺钉及柱螺钉技术可提供强大的把持力，减少放置钢板需要的大范围剥离，是相对微创的技术[4]。本研究通过回顾性分析2016年5月至2018年8月苏州大学附属张家港市第一人民医院骨科治疗的16例复杂髋臼骨折患者资料，旨在通过对单一腹直肌旁入路联合螺钉固定方法的临床疗效进行分析，探讨其临床价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择16例复杂髋臼骨折患者作为研究对象，其中男10例，女6例；年龄31～79岁，平均(58±12)岁。根据Letournel-Judet分型，前柱伴后半横行骨折9例，双柱骨折5例，“T”形骨折2例。16例均无开放性损伤。损伤机制：交通事故伤9例，高处坠落伤4例，跌倒摔伤3例。合并伤：闭合性胸腹伤2例，脑外伤1例，脊柱骨折1例，骨盆骨折3例，桡骨远端骨折2例。入院后根据髋臼骨折情况行股骨髁上牵引，待全身情况稳定后行手术治疗。受伤至手术时间为5～18 d，中位时间8 d。

1.2 手术方法 患者取平卧位，气管插管全身麻醉。切口选择脐与髂前上棘连线中下1/3交点起至腹股沟韧带中下1/3交点止，体表投影为腹直肌外侧，切开皮肤及皮下组织直到深筋膜，于深筋膜下自腹股沟浅环内侧缘向外上做斜形小切口，长为6～8 cm，斜形切断腹外斜肌、腹横肌及腹内斜肌至腹膜外。切口位于Hessel-Bach三角内，其中内侧为腹直肌外缘位置以及腹壁下动脉处，外部则是精索或者子宫圆韧带，下方为腹股沟韧带。在腹膜外的缝隙位置进行分割处理，而后将腹膜和盆腔内的组织牵到内处，髂腰肌牵到外侧位置，中部则为股骨血管以及精索，腹膜和股血管束为第一软组织窗，同时可以显露腹膜、闭孔、死亡冠血管[5]、前壁位置并对髋臼前壁、前柱方形区下半部分进行复位，另外这一窗口可以对髋臼前壁、前柱及方形区位置进行复位；股血管、精索和髂腰肌为第二软组织窗，向深处凸显到坐骨棘，这一窗口可以对前柱和方形区骨折复位。术中予顶棒或者点位复位钳复位，克氏针临时固定，四方体、髋臼前壁、耻骨支、骶髂关节及耻骨联合复位重建钢板内固定。前柱可行拉力螺钉固定，四方体可用空心螺钉固定四方体内外骨板。为加强稳定，使用顺行后柱螺钉及髋臼下缘螺钉加强后柱稳定。髋臼下缘螺钉自第2窗髂耻隆突外侧定位指向后柱坐骨棘，紧贴髋臼内壁，可以对自髋臼下方闭合前后柱起到加强作用。

1.3 围手术期处理 术前8 h禁食、禁水，术前半小时患者可以静脉滴注预防性抗生素。如果手术时间>180 min或者手术中出血量>1 000 mL，手术中加行1次抗生素，同时切口放置引流管，进行腹部内的全层缝合、外斜肌腱膜；日常引流量<50 mL则将引流管拔除，手术后头孢呋辛24～48 h，口服利伐沙班抗凝14 d，口服塞来昔布预防异位骨化。术后第1天行股四头肌训练，术后2 d对骨盆进行X线和CT三维扫描复查，应用Matta影像学评分对复位进行评定，骨折移位程度<1 mm判定为优秀，1～3 mm判定为尚可，>3 mm判定为差。术后第3天开始行髋关节功能锻炼。

1.4 随访及评价 手术后1个月、3个月、半年以及1年对患者进行随访并行X线检查，对髋关节功能进行评定，同时检查术侧腹直肌恢复情况。6个月随访时以改良的Merle D’Aubigne和Postel评分系统[6]进行髋关节功能评价：包括患侧与健侧髋部疼痛，步行及关节活动度的对比。18分为优，15～17分为良，12～14分为可，<12分为差。腹直肌功能恢复评价包括排除系统器质性病变，行主动、持续性腹直肌收缩试验，观察是否出现腹壁疝。

2 结 果

16例患者采用平卧位行经腹直肌旁入路切口辅助螺钉固定技术，均顺利完成手术处理。切口长度6～8 cm，平均(7.0±0.8)cm；手术时间85～165 min，平均(128±21)min；术中出血量150～550 mL，平均出血量(418.9±73.2)mL。手术中通过骨折检查发现复位顺利，并进行C型臂透视检查骨折复位良好，内固定钢板螺钉位置合适。手术后X线和CT检查骨盆以及髋臼骨折复位理想。Matta影像学标准评定优9例，良4例，差3例，优良率81.25%。所有患者均进行为期6～24个月随访，平均随访时间(10.5±2.0)个月。髋关节功能恢复良好，骨折完整愈合。术后半年依据改良Merle D’Aubigne和Postel评分系统进行评价，优9例，良5例，可2例，优良率87.5%。术后1例出现股外侧皮神经损伤，1例患者发生切口并发症。术后16例患者均未出现腹股沟疝、切口疝等并发症，无一例患者发生骨折再次移位。

典型病例为一71岁男性患者，骑电瓶车时不慎跌倒致伤，入院诊断“右髋臼骨折骨盆骨折”，予股骨髁上牵引，补液、退肿、抗凝等治疗，病情平稳后择期在全身麻醉下行微创经腹直肌旁入路、右髋臼骨折切开复位内固定术，术中使用真骨盆弓状缘上方钢板固定四方区及前柱，拉力螺钉技术固定后柱。术后补液、抗凝、换药、指导功能锻炼等，恢复良好(见图1～4)。

图1 术前骨盆CT三维重建示前方伴后方半横行骨折 图2 术后2 d骨盆正位X线片示骨折复位、内固定在位

图3 术后2 d骨盆左右闭孔斜位X线片示骨折复位，关节面平整 图4 术后2 d髂骨斜位X线片示骨折复位、内固定在位

3 讨 论

3.1 髋臼骨折手术入路选择的重要性 随着国内外研究进展，髋臼骨折诊断治疗的理念以及方法得以不断提高，多数髋臼骨折可获得及时、有效的手术治疗，并获得良好的手术效果。髋臼骨折预后受多种因素影响，临床根据其是否受人为原因的影响划分可控性和非可控性因素。非可控性因素在包括年龄、机体健康程度、骨折类别、损伤严重程度、髋关节是否发生脱位等，骨折时即已出现，具有不可改变性[7-9]。可控性因素中包含的手术入路方法、复位效果、围术期阶段引发的并发症等，主要和医师的操作能力和技能水平相关，通过医师对自身技能的提高和改良，可减少这些风险因素的影响。可控性因素中，治疗的入路选择形式以及表现不仅仅直接影响手术预后，还可通过其他影响性因素，如复位效果和手术并发症等影响治疗效果[10]。适合的手术入路可以最大程度降低手术创伤，增加手术视野暴露，提高骨折复位满意度，减少围手术期并发症[11]。Matta等[12]对259例髋臼骨折患者平均6年的随访显示，解剖复位的方法对关节功能具有显著影响。因此，手术入路会直接影响手术效果，已成为临床研究的热点。

3.2 髋臼骨折常用手术入路及优缺点 髂腹股沟入路最初是由Letournel提出，是最早骨盆内入路，可以显露前柱及部分前壁，也可观察到部分四方区，广泛用于髋臼骨折内固定治疗，是经典前方入路。但腹股沟入路只能显示髋臼前柱及部分前壁，对于累及前柱的髋臼骨折，术中可能会导致血管、股神经、股外侧皮神经、精索和圆韧带的损伤，术中创伤较大。四方区显露限制导致无法对髋臼进行直视下手术，无法对移位的后柱骨折进行控制，包含四方区条件的复杂髋臼骨折术后合并股骨头向内移位以及髋臼向内侧的发病率升高。

最初Stoppa入路主要用来治疗难治性腹股沟疝和切口疝，Stoppa[13]在进行研究时，应用大张补片增强内脏囊手术。Hirvensalo等[14]将其用来治疗不稳定骨盆骨折。1994年时，Cole等[15]通过试验研究后，详细介绍了改良Stoppa入路，并对此展开了深入的探讨。但Stoppa入路无法对前柱骨折中的髂骨翼骨折进行复位及固定。Jakob[16]以及Sagi[17]先后阐述了改良Stoppa入路与髂腹股沟入路的外侧窗结合治疗髋臼骨折，在与外侧窗显露髂窝进行联合之后[18]，针对累及髂嵴的高位前柱骨折进行稳定与固定处理，之后利用这一窗口，采用拉力螺钉固定后柱。改良Stoppa入路术中能够对四方区进行直接观察，可以用来治疗四方区粉碎性骨折患者。但是，在此期间必须要与髂腹股沟入路的外侧切口相结合，并且因为显露受到束缚，很多时候仍旧需要应用髂腹股沟入路。若患者肥胖，或者肌松效果不理想，腹直肌会影响手术效果[19]。

2012年Keel等[20]提出全新的前方单切口骨盆内入路治疗累及前柱以及四方区的髋臼骨折，该术式切口沿着股直肌的外端边缘位置，临床称之为腹直肌旁入路。腹直肌外侧切口显露于下腹部位的外侧，切口的上界是肚脐和髂前上棘连线中外1/3，下界则是腹股沟的中心位置。层次结构主要为皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌。显露到腹膜外间隙层面后，首先将腹部内侧脏器牵到内侧，对骨盆髋臼前方操作创口进行显露[21]。术中显露耻骨上支、“死亡冠”、髋臼前柱前壁上方及髋臼顶部四方区、小骨盆环、骶骨翼外侧；深层可显露至坐骨棘等。在组织解剖缝隙位置分割处理，不会破坏腹股沟管完整性，手术并发症减少。特别是对复位的后柱骨折来说[22]，通过此该切口进行直视下内固定，操作更加方便。

3.3 髋臼骨折手术中的螺钉固定技术 1956年Elliott[23]首次报道髋臼前柱拉力螺钉内固定技术。1988年Reinert等[24]应用2枚加长的松质骨螺钉固定前柱以及后柱，获得更佳的稳定效果，同时创伤性更低。1995年Routt等[25]尝试采用经皮逆行拉力螺钉技术对复杂髋臼骨折进行治疗。Simonian等[26]证实耻骨支钢板内固定和耻骨上支螺钉内固定无显著差异。固定的目的是维持良好复位关系及整个髋臼骨盆稳定性直至骨折愈合。垂直跨越骨折线的拉力螺钉固定是一种方便、有效的方法。螺钉一般选择皮质骨螺钉，并以拉力螺钉的形式垂直骨折线加压固定，提高复位质量的同时增加了骨折复位固定后的稳定性。后柱骨折运用长螺钉，特别是全长的后柱螺钉，力学表现更加可靠。随着手术水平提高、内固定物的优化，采用单一前方入路治疗髋臼双柱骨折已经成为一种趋势[21]。后柱固定的过程中，有后柱拉力螺钉[27-28]、髂坐钢板和髋臼下螺钉等，基于“髋臼下通道(infra acetabularcorridor)”置入1枚髋臼下螺钉，将髋臼下方的耻骨-坐骨连接起来，闭合分离的前、后柱骨折，形成框架固定，耻骨-坐骨连接部应独立成柱，称为耻坐柱或中柱[29]，和前、后柱共同构成髋臼的三柱。生物力学研究表明，在应用螺钉之后，固定效果更加牢固[30]。与此同时，还有很多学者研究显示，采用髋臼四方区阻挡螺钉进行操作[31-32]可阻挡四方区骨折的中心性移位。

髋臼骨折手术中钢板固定为主结合螺钉固定技术辅助复位及固定的研究越来越多，前柱拉力螺钉、后柱拉力螺钉和髋臼周围的通道螺钉技术，均显示良好力学固定表现，可减少术中软组织剥离，手术创伤较少，手术时间短，具有相对微创概念，但必须遵循骨折基本的固定原则，技术要求更高，同时螺钉长度及方向准确性显得尤为重要，过短螺钉无法起到效果，过长容易切入关节等。螺钉的运用前提必须是骨折获得解剖复位及骨性通道恢复，这也要求医师始终要把解剖复位作为手术的重心。

总之，本研究通过经单一腹直肌旁入路结合螺钉固定技术治疗累及髋臼前、后柱的复杂髋臼骨折，手术时间短、切口小、术后骨折复位优良率高、并发症出现少、移位风险低，但纳入病例数较少，研究结论尚需要增加病例长时间的随访研究。同时，累及髋臼前、后柱的复杂髋臼骨折是相对复杂的骨折，经腹直肌旁切口入路和常规的髂腹股沟入路有显著差异性，手术人员需要完整并且了解解剖层次结构，操作过程中务必动作轻柔。