2018年上海市松江区本市户籍≥65岁老年人口肺结核主动筛查及其效果分析

李瑾 郭晓芹 李勇 邹金燕 路丽苹

老年人由于免疫机能衰退、营养不良，易患有糖尿病等慢性消耗性疾病，极易成为罹患肺结核的高危人群；又因出行不便、经济困难、肺结核相关知识知晓率低下、药物不良反应多且严重、其他并发症多且重、家庭及社会关怀不够等因素，存在病情较重、延迟就诊、治疗依从性差、不良治疗转归率高等问题，极易成为耐药及难治患者，是结核病控制的难点与挑战[1-3]。同时，由于老年肺结核患者的临床表现及影像学表现多不典型，常不能得到及时有效的诊断和治疗，极易成为重要传染源[4]，故在疾病初期早期发现更有利于及时控制传染源，改善老年肺结核的治疗转归[2]。已有研究表明，在肺结核患病率相对较高的地区进行主动筛查，可提高患者发现率，更利于早期发现症状不明显、尚未主动寻求诊断的患者；但在低流行地区主动发现的效果还有待进一步研究[5-6]。上海市作为最早进入老龄化的城市，尽管处于结核病低流行地区，但老年肺结核疫情依旧日益严峻[7]，为了解主动筛查对松江区老年肺结核患者发现水平的效果，本研究依托国家基本公共卫生健康管理服务平台针对≥65岁老年人提供的每年1次的健康管理服务项目，回顾性分析老年人主动筛查肺结核的情况及效果，为低流行地区老年结核病患者的主动发现策略提供科学依据。

资料和方法

一、调查对象

从上海市松江区2018年4月1日至8月31日15个社区卫生服务中心开展的针对≥65岁老年人健康管理服务项目的体格检查资料中，收集本市户籍≥65岁老年人主动筛查肺结核的情况。从《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病管理信息系统》(简称“《专报系统》”)中导出松江区2018年1月 1日至2019年8月31日新登记的所有≥65岁本市户籍老年活动性肺结核患者的病案信息，包括姓名、性别、年龄、职业、肺结核诊疗情况等。

二、诊断标准及相关定义

1.诊断标准：依据《WS 288—2017肺结核诊断》[8]，主动和被动发现的肺结核患者均由结核病定点医疗机构根据调查对象的既往史、临床症状、影像学检查、痰涂片和痰培养检查及诊断性抗结核药物治疗等结果进行诊断。

2.相关定义：(1)主动发现，指老年人主动参加健康体检，因疑诊为肺结核而转诊至结核病定点医疗机构并最终确诊为活动性肺结核。(2)被动发现，指患者未接受主动筛查或主动筛查时未被诊断为肺结核，而后因症主动就诊于医疗机构时被发现。

三、主动发现的研究方法

1.主动筛查的方法：2018年4月1日至8月31日期间，≥65岁的本市户籍老年人均可自行前往松江区15个社区卫生服务中心，由社区医生采用国家基本公共卫生服务规范中统一的健康体检表，对其进行现场一对一的询问式调查，包括生活方式和健康状况、疾病史、体格检查和其他辅助检查情况；同时，在社区卫生服务中心放射科对所有自愿参加筛查的老年人采用直接数字化放射摄影系统(DR)进行胸部X线摄影(简称“胸片”)检查，其中11个社区上传胸片至松江区影像中心进行统一读片，4个社区由社区卫生服务中心放射科自行读片。将胸片检查结果分为：无明显活动性病变、陈旧性肺结核、继发性肺结核、其他异常；对于检查结果为“继发性肺结核”的患者，由该社区卫生服务中心进行网络直报，同时转诊至结核病定点医疗机构进行痰涂片、痰培养等实验室检查，并追踪落实诊断结果。

2.主动筛查后发病情况：将《专报系统》中导出的病案信息，与本年度主动筛查的数据进行匹配，获取接受主动筛查老年人在筛查后1年时间内的肺结核发病情况。

3.效果分析的指标：筛查效果决定于两个方面：一是筛查率(接受筛查总人数/户籍人口数×100%)，如果筛查率低，则需要加大动员力度。二是筛查检出率(筛查出活动性肺结核患者数/接受筛查总人数×100%)，如果检出率低，则需要优化筛查策略。

四、统计学处理

使用Excel 2007软件建立数据库并录入数据。采用SPSS 22.0软件包进行数据的统计学分析。基本情况采用描述性分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、老年人肺结核主动筛查情况和基本特征

2018年松江区≥65岁本市户籍人口共计129 008 名，其中男60 291名，女68 717名。2018年4—8月共有74 150名本市户籍≥65岁老年人参加松江区15个社区卫生服务中心开展的老年人肺结核主动筛查，总筛查率为57.48%(74 150/129 008)，其中男33 660名，占男性筛查率的55.83%(33 660/60 291)；女40 490名，占女性筛查率的58.92%(40 490/68 717)。70～74岁年龄组筛查率最高(65.51%)，≥85岁年龄组筛查率最低(22.61%)。接受筛查者中，男、女性均以65～69岁年龄组构成比最高，≥85岁年龄组构成比最低，具体见表1。

二、肺结核主动筛查的发现情况

74 150名参加主动筛查的老年人中，接受胸片检查者72 899名，检查率为98.31%；未行检查者1251名(主动筛查一年内，新确诊活动性肺结核2例)。胸片结果为两肺未见明显异常者67 849例(93.07%，67 849/72 899)；胸片异常者5050例(6.93%，5050/72 899)，其中继发性肺结核14例(0.02%，14/72 899)，陈旧性肺结核524例(0.72%，524/72 899)，其他异常者4512例(6.19%，4512/72 899，包括肺部结节、肺部感染、胸膜增厚、斑片状阴影等)。14例继发性肺结核中，最终确诊新发肺结核患者3例，新检出率为4.12/10万(3/72 899)，涂阳率为33.33%(1/3)；已知在治既往肺结核患者3例，其余8例排除肺结核纳入其他异常。

三、《专报系统》中新登记肺结核患者情况

2018年上海市松江区共登记本市户籍肺结核患者165例，≥65岁老年肺结核患者57例，其中男47例，女10例，登记率为44.18/10万(57/129 008)；≥85岁年龄组登记率最高，为73.55/10万(10/13 596)。除主动筛查发现的3例患者外，被动发现患者54例，被动发现率为41.86/10万(54/129 008)，与主动发现率(4.12/10万)相比，差异有统计学意义(χ2=24.00，P<0.001)；其中转诊追踪发现35例，因症就诊发现19例，涂阳率分别为28.57%(10/35)和52.63%(10/19)，与主动筛查发现患者涂阳率(33.33%)差异无统计学意义(χ2=3.16，P=0.228)。因症就诊患者中有空洞者占21.05%(4/19)，而主动筛查发现的3例患者均无空洞，差异无统计学意义(Fisher精确概率法，P=1.000)。

表1 2018年松江区≥65岁老年人各年龄组及不同性别接受主动筛查的情况

四、接受过主动筛查的患者与未接受主动筛查的患者基本特征比较

2018年登记的57例患者中，接受过主动筛查者16例，发病率为21.58/10万(16/74 150)，其中3例主动筛查时诊断为活动性肺结核，13例患者诊断为其他疾病，自行到医疗机构就诊后确诊。 未接受过主动筛查者共41例，发病率为74.74/10万(41/54 858)，差异有统计学意义(χ2=20.16，P<0.001)。接受过主动筛查与未接受主动筛查的患者平均年龄分别为(74.75±7.21)岁和(74.88±7.97)岁，年龄分布差异无统计学意义(P=0.697)；职业均以离退人员和农民居多，分别为68.75%(11/16)和87.80%(36/41)，差异无统计学意义。登记时间分别集中在第三、四季度(93.75%，15/16)和第一、二季度(73.17%，30/41)，差异有统计学意义(P<0.001)；接受过主动筛查的患者中因症就诊者明显低于未接受主动筛查者，差异有统计学意义(P=0.037)。具体见表2。

五、筛查后发病情况追踪

筛查后1年内共有32例主动筛查老年人确诊为活动性肺结核(其中2018年登记13例，2019年登记19例)，分别为主动筛查时胸片诊断为两肺未见明显异常者11例(34.38%)，占全部两肺未见明显异常者的0.02%(11/67 849)；陈旧性肺结核者5例(15.62%，5/32)，占全部陈旧性肺结核者的0.95%(5/524)；其他异常者14例(43.75%)，占全部其他异常者的0.33%(15/4520)；未查胸片者2例(6.25%)，占全部未查胸片者的0.16%(2/1251)。32例患者中，病案登记日期与体检日期间隔时间<1个月者仅1例(3.12%，1/32)，间隔时间7～9个月的患者最多，共有13例(40.62%，13/32)，具体见表3。

讨 论

《2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告》[9]显示， 60岁以上老年患者占所有活动性肺结核患者的48.8%，且发病高峰出现在65岁以后，导致65岁以上老年人群的患病率明显高于其他年龄段人群，但同期登记的老年肺结核患者仅占总患者例数的20%，老年人群成为需要重点防控的人群。据WHO[10]估计，2017年有超过1/3的结核感染者没有被诊断、治疗或报告，这对于控制和终结结核病将是一个巨大的阻碍。

2018年松江区户籍人口中新登记≥65岁老年肺结核患者占总患者例数的34.55%(57/165)，高于陕西省(20.10%)[11]、辽宁省(27.85%)[12]、天津市(31.58%)[13]的研究报告，提示相比于全国其他地区，上海地区老年肺结核疫情形势严峻，已逐渐成为结核病发病的主要人群，可能与上海市是全国最早进入老龄化的城市，老年人比例高于其他省市有关。但由于上海市较好地实施了“三位一体”的防治模式，使得结核病报告发病率处于全国较低水平。本研究中松江区≥65岁老年肺结核患者登记率[44.18/10万(57/129 008)]也远低于全国水平(156.2/10万)[14]，而85岁及以上老年肺结核患者的登记率最高，与庞学文等[13]的研究一致，提示在低流行地区，老年肺结核尤其是85岁及以上的高龄患者应作为肺结核防控重点人群。此外，2018年松江区登记的≥65岁患者中，男47例，女10例，与陈伟等[14]的研究一致；且各年龄组男性患者登记率均远高于女性患者的结果，与庞学文等[13]的研究一致；可能与男性的激素水平和特异性代谢有关，也可能与男性更易暴露于吸烟、酗酒、吸毒、HIV感染、广而多的社会活动等结核感染危险因素中，导致结核感染的危险程度更高有关。

本研究显示，65岁以上老年肺结核患者主动筛查检出率为4.12/10万，远低于2018年松江区65岁以上老年肺结核报告发病率(44.18/10万)，也低于既往研究[6,15-16]。可能有以下原因：一是本研究总筛查率为57.48%(74 150/129 008)，接受筛查率低于既往研究[17]，可能与既往研究采用入户症状问询筛查方式，有利于提高体检意愿较低及行动不便老年人的筛查率有关。二是本研究显示，女性老年人各年龄组筛查率均高于男性，在70～74岁年龄组达到最高，之后随年龄升高不断降低；而2018年登记的老年肺结核患者中，仅有28.07%(16/57)的老年肺结核患者接受过主动筛查，且81.25%为男性，并表现为随着年龄的升高而不断上升，即70～74岁年龄组登记率最低，≥85岁年龄组最高，提示主动筛查以老年女性为主，但其结核病发病率低于男性，导致主动筛查检出率偏低。三是主动筛查于4—8月在各社区卫生服务中心陆续进行，属于“时点资料”，与全年登记率(时期资料)直接比较可能无法反映真实的发现率情况；另外，未接受过筛查的老年肺结核患者中73.17%(30/41)的患者登记时间在第一、二季度，说明大部分患者在主动筛查开展前已因症自行就诊。四是参加健康体检的老年人往往较多，导致社区卫生服务中心医务人员工作量大，且老年人肺结核临床症状和胸部X线表现以不典型者居多，易被误诊或漏诊。五是参加筛查的老年人往往无症状或症状轻微，缺乏就诊动力，没有及时进行CT复查及相关病原学检查，待病情进展较为严重时才寻求治疗。六是非定点医疗机构及社区卫生服务中心对传染病转诊追踪到位率要求高，能够积极促使患者及时前往定点医疗机构就诊，提高了被动发现效果。七是老年人患有其他疾病行动不便，或对于自身健康问题不重视、对结核病的认识有限，家庭社会关怀不够，导致主动筛查参与率低下，尤其是发病率较高的高年龄组老年人不能接受主动筛查，导致总体检出率较低[2, 18-20]。

表2 不同患者特征在两种发现方式中的分布

表3 不同确诊间隔时间在接受主动筛查肺结核老年患者各类胸片所见及未行胸片检查中的分布(例)

本研究中，接受过主动筛查的老年人肺结核患者的发现率(21.58/10万)远低于未接受过主动筛查的老年人(74.74/10万)，除上述检出率低的原因外，自行前往社区卫生服务中心体检的老年人往往较重视自身健康，防病意识较好，肺结核发病率也相对较低，而未接受筛查的老年人由于自我保健意识不足、经济困难、自身行动不便，或患有其他基础性疾病，罹患肺结核的危险程度更高，导致该人群发现率较高。比较发现，接受过筛查的老年肺结核患者登记日期集中在第三、四季度，而未接受筛查的患者登记日期集中在第一、二季度。分析原因可能为冬春季节天气较寒冷，病原体较活跃，是呼吸道疾病的高发季，老年人可能因呼吸道疾病症状而就诊，增加了结核病的发现率，与邓亚丽等[11]认为患者多登记在上半年的结果一致；而主动筛查集中在每年4—8月，尽管未能明确肺结核诊断，但督促了筛查结果异常的患者主动前往医疗机构进一步检查，可使登记日期提前到下半年。另外，接受过主动筛查的患者中，87.50%的患者通过转诊追踪等方式发现，而未接受过主动筛查者中因症就诊方式的发现比例较高。提示虽然主动筛查检出率较低，未能及时发现部分病灶较轻的潜在患者，但由于“溢出效应”，使得接受筛查者更加关注自身健康状况，更早前往医疗机构接受进一步检查，提前了诊断及开始的治疗时间。Saunders等[21]的研究也表明，即使主动筛查未能诊断出肺结核，亦可能会增加之后被动发现的患者例数，本研究筛查后一年内共有32例主动筛查的老年人确诊为活动性肺结核，提示这种潜在的健康教育是主动发现策略的重要组成部分。

随着人口老龄化进程的加剧，老年肺结核患者逐年增多，如何早期发现患者，降低老年肺结核在家庭及社区中的传播是当前结核病防控工作的重要内容之一。本研究中71.93%(41/57)的老年患者通过被动方法发现，在“三位一体”防治体系下，患者直接前往定点医院就诊或由非定点医疗机构将疑似患者转诊至定点医院，社区卫生服务中心专人负责疑似患者追踪、落实转诊，通过此模式确保患者可以随时前往结核病防治机构进行免费检查，与主动筛查相比发现成本更低，并有效控制发病率稳定在28/10万～30/10万范围内，对于老年肺结核防控有重要意义[5]。与被动发现相比，笔者认为主动筛查更适合早期发现结核病患者，但上海市人口老龄化问题严峻、基层医疗人力资源短缺，而筛查前的组织动员工作以及筛查后的追踪落实工作需要耗费大量人力、物力、财力，尤其本研究仅从74 150名老年筛查者中发现3例新发肺结核患者，意义有限，说明结核病主动筛查不符合医疗成本效益原则；但本次筛查发现胸片异常率达到6.93%，高于彭红等[22]以15岁以上人群为对象的研究(1.39%)，提示在老年人群中定期开展胸片筛查工作对于肺部其他疾病的早发现有一定实际意义。基于此，为真正发挥主动筛查的作用，建议在下一步的工作中，首先应优化筛查策略，将每年筛查时间提前至肺结核高发的冬春季节，并在集中筛查的同时，对于未能参加筛查的老年人进行补充筛查；针对高龄老年人患病率高、筛查率低的特征，应加强动员力度；对于部分身体活动受限、自行前往社区卫生服务中心不便的老人，可入户调查并留取痰液标本。其次应当加强对基本公共卫生服务工作人员结核病防治知识的培训，提高胸片检查质量，规范放射学诊断结果，对于高度怀疑的胸片应打“肺结核”字样，便于社区医生及时追踪；对胸片有其他异常的患者也应有专人督促并及时进行CT检查及痰检；另外还应加强结核病可疑症状筛查，研究表明虽然症状筛查敏感度较低，但与胸片筛查联合使用，可提高诊断敏感度[22]。最后应进一步加强老年疑似患者的追踪工作，老年人常因症状不明显而延后就诊，将导致患者自身病情恶化，增加肺结核传播的几率，社区医生应落实电话或上门随访，加强健康教育，提高其自我保健意识。

综上，本研究由于社区筛查现场存在动员力度尚不够、工作量大、医务人员不足、诊断水平有待提高、胸片异常者未能及时有效追踪等问题，导致部分患者未能及时接受筛查、诊断和治疗。在今后老年人主动筛查工作中需探索更加经济且高效的筛查方法，将基本公共卫生老年人健康管理项目与肺结核患者早发现有效结合，进一步落实老年患者的早发现工作。