醒胰汤保留灌肠联合西药治疗急性重症胰腺炎疗效及对患者血清淀粉酶和胃肠动力学的影响*

余 萌，刘慧玲，王昊阳

四川大学华西医院上锦医院(成都上锦南府医院)中西医结合科(成都 611731)

急性重症胰腺炎(Acute severe pancreatitis,ASP)是一类特殊的急性胰腺炎，该病起病急骤，进展迅速，病死率高，多与暴饮暴食、十二指肠溃疡、胰管梗阻、胆道疾病、手术外伤、甲状腺功能亢进有关[1-2]。ASP主要临床特征表现为胰腺弥散性出血、组织坏死合并全身性炎症反应及脏器功能衰竭[3]。目前临床治疗ASP多采用西医疗法，以控制胰酶分泌量、纠正水电解质紊乱为主，效果较为有限[4]。中西医结合治疗ASP已有部分文献报道，其研究结果显示中西医疗法较西医标准疗法具有更好的临床疗效[5]。在此基础上，本研究收集2017年3月至2019年3月我院中西医结合科消化组收治的ASP患者80例，采取中药醒胰汤保留灌肠联合西药对其展开治疗，取得了较为满意的疗效。

资料与方法

1 一般资料 收集2017年3月至2019年3月我院中西医消化组收治的ASP患者160例作为研究对象，病例纳入标准：①符合中华医学会消化病分会胰腺疾病学组编订的《中国急性胰腺炎诊治指南》(2013年版)ASP有关诊断标准[6]；②发病时间≤48 h；③未合并恶性肿瘤或其他腹腔部肿瘤；④患者签署知情同意书。排除标准：①近期服用过抗胆碱药或促胃动力药；②合并严重肾脏、心脏功能不全；③合并其他原因造成的肠梗阻或上消化道穿孔。160例患者依据治疗方式分为A组(西医常规治疗)和B组(醒胰汤保留灌肠联合西药)，A组共80例，男49例，女31例，年龄28～57岁，平均(48.27±2.45)岁；发病至入院时间9～46h，平均(34.51±4.53)h。B组共80例，男47例，女33例，年龄29～61岁，平均(48.42±2.33)岁；发病至入院时间12～48 h，平均(34.93±4.67)h。本研究经医院伦理委员会批准通过，两组患者基线资料差异不具有统计学意义(P>0.05)。

2 研究方法 A组患者接受常规西医治疗，包括镇痛、禁食、持续胃肠减压、解痉、大量补充液体、给予肠外营养支持及抗生素控制感染、纠正水电解质紊乱，以及抑制胰酶分泌：给予生长抑素(批准文号H20090929，规格250 μg/支)慢速静脉冲击注射，250 μg/h速度连续滴注，持续治疗48～72 h。

B组在其基础上接受醒胰汤保留灌肠联合西药治疗，醒胰汤组成：芒硝、党参、金银花各30 g，当归、柴胡、川芎、赤芍、丹参、厚朴、生大黄、红花各20 g，栀子、黄芩、益母草、焦三仙各15 g。诸药水煎至500 ml，待药物温度降至38 ℃～40 ℃后行改良保留灌肠法，患者灌肠前排空二便，取左卧侧位，可用小枕头将其臀部抬高10 cm，选择双腔胃管(WGS-II-14型，购自浙江善仁医疗设备制造有限公司)润滑后插入肛门直肠，插入深度约为40 cm，药滴速度控制在60～80滴/min，药液面应距患者肛门40 cm左右，灌肠完毕后嘱患者保持膝胸卧位、右侧卧位20～30 min，后改为平躺，保留药液80～100 min后排出，每日治疗2次，早、晚各一次，连续治疗1周。同时进行胃复安(批准文号H32021539，规格10 mg/1 ml)穴位注射，加入生理盐水稀释至4 ml，患者仰卧位，双腿屈曲，准确选取双侧足三里，注射器抽取新斯的明稀释液后刺入足三里，上下提插得气，抽回无血后快速注射，两侧穴位交替注射，每日2次，连续治疗1周。

3 疗效判定 根据《指南》[6]及《中药新药临床研究指导原则》[7]对患者进行疗效评估，①痊愈：临床症状基本消失，实验室指标如血清淀粉酶、白细胞计数等恢复正常水平；②显效：临床症状明显好转，实验室各项指标明显改善；③有效：临床症状有所缓解，实验室各项指标有所改善；④无效：临床症状及实验室各项无变化或恶化。总有效率=(①+②+③)/总例数×100%。

4 观察指标 ①血清淀粉酶(AMY)、血钙(Ca)以及胰脂肪酶(LPS)水平变化；②胃肠动力学指标：于治疗前、治疗1周后检查两组口-结肠转运时间(OCTT)、胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)、血管活性肠肽(VIP)，OCTT检测以患者口服乳果糖后气样监测呈明显峰值即为所测OCTT，GAS、MTL以及VIP均采用酶联免疫吸附法(ELISA)法检测；③血清炎性因子检测：治疗1周后，抽取晨起外周静脉血采用ELISA法对两组患者的肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素6(IL-6)、白细胞介素8(IL-8)、白细胞介素10(IL-10)进行检测；④观察并记录两组患者临床症状恢复时间，如腹痛、发热、腹胀等缓解时间，肠鸣音恢复时间，禁食时间以及住院时间；⑤观察和记录两组患者治疗过程中的不良反应情况，具体包括便秘、头痛、腹泻、呕吐、皮炎、肠麻痹等。

结 果

1 两组患者临床疗效 B组总有效率为93.75%(75/80)，A组为80.00%(64/80)，B组显著高于A组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效[例(%)]

注：与A组比较，*P<0.05

2 两组血清AMY、Ca及LPS水平变化 治疗前，两组血清AMY、Ca以及LPS水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清AMY及LPS水平明显降低，两组差异具有统计学意义(P<0.05)；两组Ca水平明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血清AMY、Ca以及LPS水平变化

注：与治疗前比较，#P<0.05；与A组比较，*P<0.05

3 两组胃肠动力学指标变化 治疗前，两组OCTT、GAS、MTL、VIP等胃肠动力学指标差异不显著(P>0.05)；治疗1周后，两组OCTT、GAS水平均较治疗期显著下降，且B组下降幅度显著大于A组(P<0.05)；两组MTL、VIP较治疗前显著上升，且B组上升幅度显著大于A组(P<0.05)。见表3。

表3 两组胃肠动力学指标变化

注：与治疗前比较，#P<0.05；与A组比较，*P<0.05

4 两组血清炎性因子比较 经过为期1周的治疗，B组的TNF-α、IL-6、IL-8水平均显著低于A组(P<0.05)，IL-10显著高于A组(P<0.05)，见表4。

表4 两组血清炎性因子比较(ng/L)

注：与A组比较，*P<0.05

5 两组临床症状缓解时间及住院时间 B组患者腹痛缓解时间、发热缓解时间、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、禁食时间以及住院时间均较A组显著缩短(P>0.05)，见表5。

表5 两组临床症状缓解时间及住院时间(d)

注：与A组比较，*P<0.05

6 两组不良反应情况 B组患者治疗期间发生便秘、头痛、腹泻、呕吐、皮炎、肠麻痹等不良反应概率与A组差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 两组不良反应情况[例(%)]

注：与A组比较，*P<0.05

讨 论

祖国中医认为ASP属“胰瘅”范畴，其起病多由胆道瘀阻不畅，外感六淫之邪，饮食不调，七情内伤或创伤，蛔虫上扰等，致使湿热郁结，气滞血瘀，蕴于中焦[8-9]。主要表现为肝胆湿热，肝气结于胃肠，湿、热、气聚集难散，则气机失调，脏气不通，不通则痛[10]。故治疗ASP应以“腑以通为用”为原则[11]。醒胰汤出自张仲景《伤寒论》，具有清热解毒，通里攻下，化瘀活血辅以益气和营之功效[12]。本研究发现采用联合疗法的B组临床总有效率显著高于接受单纯西药治疗的A组，分析其原因可能一是醒胰汤起到的清热解毒，调和脏腑，疏通气血，抗菌消炎，降低括约肌张力但并不抑制其运动，从而有助于解除胰腺淤滞，通过化瘀促进临床病症及感染的消退[13]；二是西药穴位注射新斯的明，该药物作为一类新型胆碱酯酶抑制剂，能够刺激胃肠平滑肌，缓解肠麻痹。足三里穴位注射则是基于“脏腑经络理论”，以循经取穴法促进肠胃蠕动，缓解腹内高压，可理气活血，调理脾胃，通经活络，扶正培元。两种疗法协同作用治疗获得了更佳的临床疗效[14]。

本研究发现，B组的AMY及LPS水平获得明显低于A组，Ca水平均获得明显高于A组，说明B组AMY等指标获得了更好改善。可能是醒胰汤中芒硝、生大黄具有清热解毒、通里攻下、泄热通腑之功，现代药理学证实大黄中的大黄素能够刺激大肠蠕动，增强肠张力，促进排气排便，通过中枢神经系统的作用达到消炎、镇痛的目的，并且通过抑制胰蛋白酶、LPS等的分泌，松弛胆道口括约肌，缓解胰管压力，改善胰腺微循环；芒硝则能够改善血液循环，促进肠蠕动，增强网状内皮系统吞噬功能，提高机体内在抗病能力。柴胡、赤芍、黄芩则解毒去燥，泻下通腑；栀子消肿止痛，清热利湿，诸药合用，通过灌肠使肠黏膜充分吸收药效，达到治疗目的。ASP患者的GAS水平会明显提高，且与病情严重程度呈正相关。MTL、VIP是胃肠道主要抑制性神经递质，能够促进胃肠道平滑肌松弛。本研究经分析显示B组OCTT、GAS水平显著低于A组，MTL、VIP水平显著高于A组，证明联合疗法能够有效缓解患者的胃肠动力学障碍。有报道显示，醒胰汤中的生大黄具有的调节MTL及VIP的分泌，从而调节胃肠功能紊乱，通过灌肠使得药液直接与病变肠管接触，提高肠黏膜吸收药物的效率[15]。新斯的明穴位注射发挥了药物与穴位治疗的协同效应，延续并增强了穴位的传导作用，增强胃肠蠕动，使胃肠传化顺畅。 本研究显示B组的TNF-α、IL-6、IL-8水平均显著低于A组，IL-10显著高于A组，说明联合疗法对促炎因子起到了良好的抑制作用， 对抑炎因子则起到促进生成的功效。患者康复进程加快，从而其临床症状缓解时间及住院时间均有效缩短。

综上，采用醒胰汤保留灌肠联合西药治疗ASP能够有效提高利临床疗效，减低患者血清AMY水平，并促进各项胃肠动力学指标的改善，改善患者预后。