芪苈强心胶囊联合米力农对心肌梗死合并心力衰竭患者动脉血流和心功能的影响*

宋金玉，杜 鑫，施继红，王永芝

开滦总医院心血管内科二病区CCU(唐山 063000)

急性心肌梗死是常见的心血管疾病，起病急骤，病情凶险，病死率高[1]。心力衰竭为急性心肌梗死主要并发症之一，发生率约为32%～48%，是导致急性心肌梗死患者死亡的重要原因[2]。米力农是一种非洋地黄类正性肌力药物，兼具强心及血管扩张作用，能够改善心脏收缩能力及舒张功能，在心力衰竭治疗中应用广泛[3]。芪苈强心胶囊是我国首个有循证医学证据，且对心力衰竭疗效确切的中成药[4]。本研究旨在观察米力农联合芪苈强心胶囊治疗对急性心肌梗死合并心力衰竭患者相关动脉血流和心功能等的影响，为中药治疗心力衰竭提供一定理论依据。

资料与方法

1 一般资料 研究对象来源于2017年8月至2018年8月我院收治的167例急性心肌梗死合并心力衰竭患者。病例纳入标准：①均符合《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断治疗指南》[5]中诊断标准；②合并心力衰竭；③纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级属于Ⅲ～Ⅳ级；④知情并签署同意书。排除标准：①伴严重肝肾功能不全者；②合并原发性肺部疾病者；③有强心剂使用禁忌症者；④过敏体质者；⑤精神异常者；⑥妊娠期或哺乳期女性。本研究取得伦理委员会批准，应用简单随机分组方法将患者分为对照组(n=84)和观察组(n=83)。对照组：男48例，女36例；年龄49～78岁，平均(62.25±7.65)岁；心肌梗死部位：前壁、下壁、高侧壁、右室分别40例、18例、16例、10例；心功能分级：Ⅲ级、Ⅳ级分别53例、31例；合并疾病：高血压38例，糖尿病42例。观察组：男45例，女38例；年龄48～76岁，平均(63.12±7.41)岁；心肌梗死部位：前壁、下壁、高侧壁、右室分别39例、23例、12例、9例；心功能分级：Ⅲ级、Ⅳ级分别55例、28例；合并疾病：高血压36例，糖尿病39例。两组患者的性别、年龄、心肌梗死部位、心功能分级以及合并症比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 两组均予以常规治疗，包括抗凝、抗血小板聚集、利尿、硝酸酯类药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂及吸氧等对症支持。对照组在常规治疗基础上予以米力农注射液(国药准字 H10970051，规格：5 ml∶5 mg)治疗，0.375～0.75 mg/kg+生理盐水50 ml，微量泵泵入，1次/d，连用5 d为1个疗程，每月治疗1个疗程。观察组在对照组基础上加用芪苈强心胶囊(国药准字Z20040141，规格：0.3 g/粒)治疗，口服，每次4粒，3次/d。两组均治疗3个月。

3 观察指标 分别于治疗前后行心脏彩色多普勒超声检查，记录每搏量(SV)、心脏指数(CI)、左室舒张末内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)等，完成6 min步行试验(6-MWT)。 并于治疗前后分采集患者空腹静脉血，应用ELISA法行血清脂联素(APN)、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、白细胞介素-6(IL-6)、内皮素-1(ET-1)检测，应用免疫散射比浊法行C反应蛋白(CRP)检测，应用硝酸还原酶法行血清一氧化氮(NO)检测。

4 疗效评价标准 根据NYHA心功能变化进行疗效评价。显效：临床症状明显缓解，心功能提高≥2级；有效：临床症状有缓解，心功能提高≥1级；无效：临床症状未见明显变化，心功能未见提高。

结 果

1 临床疗效比较 治疗后两组临床疗效对比有统计学差异(P<0.05)，观察组优于对照组，见表1。

表1 两组临床疗效对比[例(%)]

注：与对照组相比，*P<0.05

2 冠脉血流及心功能指标比较 治疗后，观察组SV、CI、LVEF明显高于对照组(P<0.05)，其LVEDd明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组冠脉血流及心功能指标对比

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后相比，#P<0.05

3 血清APN、NT-proBNP水平及6-MWT比较治疗后，观察组血清APN、NT-proBNP水平均明显低于对照组(P<0.05)，其6-MWT明显长于对照组(P<0.05)。观察组优于对照组。见表3。

4 炎症因子及血管内皮功能比较 治疗后，观察组血清CRP、IL-6及ET-1明显低于对照组(P<0.05)，其NO水平显著高于对照组(P<0.05)，观察组优于对照组，见表4。

表3 两组治疗前后血清APN、NT-proBNP水平及6-MWT对比

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后相比，#P<0.05

表4 两组治疗前后炎症因子及血管内皮功能变化对比

注：与同组治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后相比，#P<0.05

5 安全性比较 两组治疗过程中均无严重不良反应。

讨 论

心力衰竭是急性心肌梗死常见的危险并发症，是导致患者死亡的重要原因。急性心肌梗死后由于交感神经系统等激活，心肌损害、心脏负荷加重，心室重塑，血管收缩及血液动力学障碍，易致心力衰竭；而心力衰竭可进一步引起冠脉血流灌注减少、心肌损害加重，形成恶性循环[6]。目前，临床对于急性心肌梗死合并心力衰竭主要采取利尿、扩血管、强心、吸氧等进行治疗，疗效常不理想。

米力农是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，通过抑制心肌磷酸二酯酶Ⅲ活性，增高心肌细胞环磷酸腺苷水平，使蛋白激酶得以激活，促进钙离子内流，增强心肌兴奋性，从而发挥强大的正性肌力作用。已有众多研究证实，米力农对急性心肌梗死后心力衰竭有确切疗效，能够明显改善患者血流动力学及心功能[7-8]。

中医认为，冠心病心力衰竭为本虚标实之证，以心气亏虚、阴阳不足为本，以气滞、血淤、水停等为标。故其治疗应以益气温阳、通络止痛为基本治则，整体调节，调节阴阳平衡，改善脏腑功能[9]。芪苈强心胶囊是一种由黄芪、人参、丹参、红花、附子等多味中药精制而成的中成药，具有益气温阳、活血通络、利水消肿等功效，是治疗冠心病心力衰竭的代表药物[10]。现代药理研究表明，芪苈强心胶囊不仅具有增强心肌收缩力的作用，还可扩张血管、增加血流量，并能够抑制醛固酮-血管紧张素系统活性，有利于缓解心衰症状[11]。张丽等[12]从细胞水平进行分析发现，芪苈强心胶囊可抑制心室肥厚及心肌纤维化，从而改善心功能。韩安邦等[13]研究发现，芪苈强心胶囊能够抑制急性心肌梗死后心力衰竭大鼠心肌重塑，从而延缓心功能恶化。本研究显示，治疗后，观察组临床疗效优于对照组，SV、CI、LVEF及6-MWT高于对照组，LVEDd低于对照组，表明芪苈强心胶囊治疗急性心肌梗死合并心力衰竭疗效显著，能够增加冠脉血流灌注，改善心功能，与相关报道类似。

APN是一种新型的激素蛋白，主要由脂肪细胞分泌，具有抗血栓、抗炎、抗动脉粥样硬化等多重生物学功能。研究发现，APN参与了神经内分泌系统激活，在心力衰竭发生、发展中发挥了重要作用[14]。研究显示，APN水平与心力衰竭严重程度呈正相关[15]。NT-proBNP是心力衰竭病情严重程度评估的典型指标，且研究证实其水平与APN呈正关联[16]。本研究显示，芪苈强心胶囊能够有效降低患者血清APN、NT-proBNP水平。炎症反应及血管内皮损伤参与了急性心肌梗死后心力衰竭发生、发展。CRP、IL-6是典型的炎症指标，其水平增高，可反映心肌缺血损伤。NO、ET-1是反映血管内皮功能的重要标志物[17]。NO有多种生物学功能，能够抗心肌细胞凋亡，增加心肌灌注，其水平增高对心肌功能有保护作用。ET-1能够参与炎症反应，促进动脉硬化进程，诱发急性心肌梗死及心力衰竭。研究表明，芪苈强心胶囊能够抑制心力衰竭大鼠炎症反应。本研究显示，治疗后，观察组血清CRP、IL-6、ET-1明显低于对照组，NO明显高于对照组，提示芪苈强心胶囊能够抑制炎症反应，增强血管内皮功能。

综上所述，米力农联合芪苈强心胶囊治疗对心肌梗死合并心力衰竭疗效显著，能够增加冠脉血流灌注，改善心功能，有效降低APN、NT-proBNP水平；抑制炎症反应及增强血管内皮功能可能为其发挥疗效的重要机制之一。