汗法治疗阴寒凝滞型不稳定性心绞痛疗效及对患者血浆CRP、ET-1和NO的影响*

郭 娜

石家庄市中医院(石家庄 050000)

不稳定性心绞痛(Unstable angina pectoris，UAP)是冠心病较为常见的类型之一，与稳定性心绞痛比较，UAP患者心绞痛发作频率、发作时间、发生诱因并不固定[1]。患者心绞痛症状常在夜间、休息或轻微体力活动时发生，且持续时间显著延长，且疼痛症状呈进行性增加[2-3]。冠心病心绞痛临床特征具有胸痛彻背，遇寒加重，四肢欠温、畏寒、喜温热等特点，并认为“阴寒凝滞证”是此类患者较为常见的中医辨证分型之一。全国名老中医李士懋先生开创性的提出了采用“汗法”的理念对此证进行辨证施治，并依据此理念首创了寒痉汤，取得了显著的临床疗效[4]。本研究观察了汗法治疗阴寒凝滞型不稳定性心绞痛(UAP)的疗效及对血浆C反应蛋白(CRP)、内皮素-1(ET-1)和一氧化氮(NO)的影响。

资料与方法

1 一般资料 本研究采用前瞻性、随机、平行、对照的研究方法，选择2016年1月1日至2017年12月31日石家庄市中医院收治的60例阴寒凝滞型UAP患者为研究对象，诊断符合《内科学》[5]相关标准；患者病情平稳，患者入院后均进行心电图和心肌损伤标记物监测，ST段未出现抬高，心肌酶及肌钙蛋白均阴性；中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[6]相关标准，中医辨证分型属于“阴寒凝滞证”， 表现为：胸痛彻背、遇寒加重、胸闷气短、心悸、乏力、畏寒肢冷，面色苍白，舌脉为：舌苔白、脉沉弦拘紧。患者签署知情同意书，并经过我院伦理委员会批准。将60例患者按照随机数字表分为两组，观察组30例，男17例，女13例，年龄54～72岁，平均(61.31±7.20)岁；冠心病病程2～13年，平均(6.29±2.24)年；观察组30例，男16例，女14例，年龄52～74岁，平均(62.19±8.33)岁；冠心病病程1～14年，平均(6.73±2.53)年。两组性别、年龄、冠心病病程比较无统计学差异(P均>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法 对照组给予阿托伐他汀钙片降脂和稳定斑块、阿司匹林抗血小板聚集、酒石酸美托洛尔片减慢心率、降低心肌耗氧量、单硝酸异山梨酯扩张血管，增加心肌血流量。观察组在其基础上给予寒痉汤进行汗法治疗， 处方为桂枝15 g，麻黄、炮附子各12 g，细辛、蜈蚣各9 g，生姜10 g，全蝎、炙甘草各6 g。水煎煮取汁300 ml，嘱患者于早餐后9点首次服用150 ml，若是“正汗”不出，则于3 h后再服用另外150 ml，直至患者正汗出(全身可见微汗出)、脉痉止(由脉沉弦拘紧变为脉象趋于和缓)，3 d为1个疗程，共治疗10个疗程(4周)。

3 观察指标 ①记录两组中医症候积分，采用《中药新药临床研究指导原则》[6]相关标准对“阴寒凝滞证”相关中医症状进行评分，计分方法为0=无，1分=轻度；2分=中度，3分=重度。并记录总积分。②记录两组心绞痛积分，采用文献[7]进行评定，该积分包括发作次数、持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量共4个方面。其中发作次数：0分为无、2分为2～6次/周、4分为7～14次/周、6分为>14次/周。持续时间：0分为无、2分为<5 min/次、4分为5～10 min/次、6分为>10 min/次。疼痛程度：0分为无、2分为能够忍受，不影响生活质量；4分为需服用硝酸甘油缓解，对生活质量造成一定影响、6分为疼痛难忍，对生活质量造成严重影响。硝酸甘油用量：0分为无、2分为1～4次/片、4分为5～10片/周、6分为>10片/周。③记录两组血浆CRP、ET-1、NO水平。

4 临床疗效评定 ①显效：中医症候总积分降低70%～90%；心绞痛发作消失或基本消失或发作次数减少>80%；心电图ST-T恢复正常；②有效：中医症候总积分降低30%～69%；心绞痛发作次数减少>50%；治疗后压低的ST段回升幅度>0.05 mV，低平或倒置的T波变为直立；③无效：中医症候总积分降低<30%；心绞痛发作次数减少<50%，或心绞痛加重；治疗后压低的ST段回升幅度<0.05 mV，T波仍未显著恢复直立。总有效率=(显效+有效)/本组总治疗例数×100%。

结 果

1 两组临床总有效率比较 观察组临床总有效率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床总有效率比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组中医症候积分比较 治疗后两组胸痛彻背、胸闷气短、心悸、乏力、畏寒肢冷、面色苍白积分和总积分均明显降低(P<0.05)，与对照组比较，治疗后观察组以上积分均较低(P<0.05)。见表2。

表2 两组中医症状积分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3 两组心绞痛积分比较 与治疗前比较，治疗后两组发作次数、持续时间、疼痛程度、硝酸甘油用量评分与心绞痛总积分均明显降低(P<0.05)，与对照组比较，治疗后观察组以上积分均较低(P<0.05)。见表3。

表3 两组心绞痛积分比较(分)

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 两组血浆CRP、ET-1和NO水平比较 治疗后两组血浆CRP、ET-1水平明显降低，NO水平明显升高(P<0.05)。见表4。

表4 两组血浆CRP、ET-1和NO水平比较比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

讨 论

UAP属于一种介于心肌梗死与稳定性心绞痛之间的急性缺血综合征，属于一种常见的冠心病类型，其发病机制为在冠状动脉粥样硬化狭窄的基础上，不稳定的纤维斑块破裂或冠脉痉挛，血小板聚集黏附，微血栓形成，患者心肌细胞供氧与需氧之间失衡，造成心肌缺血缺氧[8-10]。CRP是肝细胞合成的急性时相蛋白，是反应机体炎症反应的重要标记物，该因子能够损伤血管内皮，加重冠脉血管粥样硬化，促进冠心病的发生发展[11]。ET-1是血管内皮分泌的缩血管活性因子，NO则是舒血管活性因子，两者处于拮抗状态，前者能够诱发冠脉痉挛，降低心肌血流量，加重心肌缺血，还有诱发血小板聚集，导致心肌微循环障碍，后者则能扩张冠脉，增加心肌血流灌注量，并抑制血小板和炎症反应，具有较好的血管保护效应[12]。

中医学认为冠心病心绞痛属于“心痛”、“胸痹”的范畴。其发病病机主要为年老体衰、饮食劳倦、七情内伤，加之我国北方地域，寒邪偏盛，趁机侵袭内体，损伤机体阳气，以致气血运行滞涩不畅，闭阻胸阳和脉络而发胸痹[13]。此外，寒邪内犯，寒主收引，可致筋脉血管处于拘挛收缩、缺乏舒缓的状态，因此可见脉沉弦拘紧。胸痹者多为本虚标实之证，心气亏虚为本，痰浊、血瘀、寒凝等为标实。“阴寒凝滞证”是本病较为常见的中医辨证分型之一，其治疗应当采用散寒化浊、宣痹通阳的策略。

汗法是全国名老中医李士懋先生在国内提出的以“平脉辨证”为基础的辨证论治方法。在该理论中该学者提出“寒、痛、痉脉”为阴寒凝滞证的三大特点。该学者提出的汗法并非仅限于表证，而是扩展为包括表证在内的实证、虚实夹杂证的范畴[14]。在临床实践中，给予汗法施治后，该学者亦提出了“正汗出，脉痉止”的汗出标准，为临床治疗提供了参考。本研究采用的寒痉汤正是基于汗法理论而创的方剂之一。该方剂本质属于在桂枝去芍药汤加麻黄附子细辛汤的基础上，添加全蝎、蜈蚣而来。方剂中桂枝温经助阳，是主治“风寒表证”之良药；麻黄发汗散寒；细辛开窍行水、祛风散寒；大枣养血安神、补中益气，属于“气血双补”之良药；炮附子温里逐寒、温经止痛、回阳救逆；生姜温经止痛、发汗解表；蜈蚣和全蝎通络止痛、息风镇痉。全方诸药合用，标本兼治，进退有度、布局有章，共奏祛除寒凝、温阳通脉之功效。既往的临床研究表明，发汗治疗达到汗出标准时能够促进机体毛细血管扩张，增加血流速度，改善全身血液循环和微循环，还能加快机体新陈代谢速率，促进病理代谢产物的吸收[15]。现代药理学研究显示，方剂中桂枝能够调节免疫功能，扩张冠脉微血管，保护血管内皮功能，增加心肌血流量，改善心肌能量代谢，还有抑制hs-CRP，下调炎症反应，显著改善心肌缺血缺氧[16]。

本研究结果显示，观察组中医症候、心绞痛及心电图改善的临床总有效率明显高于对照组；与治疗前比较，治疗后两组中医症候积分、心绞痛积分、CCS心绞痛分级、血浆CRP、ET-1、NO水平明显改善，治疗后观察组改善情况优于对照组。提示了汗法治疗可显著缓解阴寒凝滞型UAP患者心绞痛症状，降低心绞痛持续时间及发作频率，疗效优于单纯的西医疗法，其作用机制可能与其上调NO表达，下调血浆CRP、ET-1表达有关。