妊娠期高血压疾病伴发胎儿生长受限的研究

王 影，樊阳阳，胡 盈，李春芳

(1.西安交通大学第一附属医院妇产科，陕西 西安 710061；2.陕西省人民医院妇产病院，陕西 西安 710068)

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder in pregnancy, HDP)是孕产妇死亡的重要原因之一，文献报道其发生率在中国约为9.40%～10.40%。具体病因及发病机制尚不确切，目前认为其发病与子宫螺旋小动脉重铸不足等有关。尤其是当妊娠高血压疾病伴发胎儿宫内生长受限时，使得临床处理更加棘手。所以，本研究通过回顾性分析HDP发病孕周、终止孕周及严重程度与胎儿生长受限(fetal growth restriction, FGR)的关系，为预防HDP及降低FGR的发生率提供依据及临床指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取在陕西省人民医院分娩的HDP 患者110 例为研究组，同期孕检健康的孕妇110 例为对照组。HDP 及FGR 的诊断标准严格按照人民卫生出版社《妇产科学》(第8 版)之诊断标准。HDP 包括妊娠期高血压、子痫前期轻度、子痫前期重度以及妊娠合并慢性高血压等。其诊断标准为：①妊娠期高血压：妊娠20周后出现高血压，收缩压≥140mmHg和(或)舒 张压≥90mmHg；②子痫前期轻度：妊娠期高血压同时伴有尿蛋白≥0.30g/24h，或随机尿蛋白(+)；③子痫前期重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症，如血压持续≥160mmHg，或尿蛋白≥5.00g/24h，或随机尿蛋白(+++)，或肝脏、肾脏功能异常等；④妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重，或妊娠20周首次诊断高血压并持续到产后12周后。

FGR诊断标准为：胎儿出生体重小于2 500g，或低于同孕龄平均体重的两个标准差，或低于同孕龄正常体重的第10百分位数。

1.2 方法

采用回顾性分析方法，对比研究组与对照组FGR的发病率，分析不同严重程度HDP患者的发病孕周、妊娠终止孕周、胎儿体质量及死亡情况等临床资料，研究HDP与FGR的关系。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料用例数(百分率)表示，组间比价采用χ2检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕妇一般资料比较

研究组与对照组孕妇在一般资料上无统计学差异(均P＞0.05)，见表1。

表1 研究组与对照组孕妇一般资料对照[n(%)]Table 1 Comparison of general data between the study group and control group [n(%)]

2.2 两组妊娠结局比较

研究组发生FGR 24例，发病率为21.80%，对照组3例，发生率为2.70%，研究组FGR发病率显著高于对照组(P ＜0.05)；研究组剖宫产率为81.80%，较对照组4.50%明显升高。研究组早产、死胎发生率分别为52.70%，4.50%，显著高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 研究组与正常组妊娠结局对照比较[n(%)]Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between the study group and control group[n(%)]

2.3 HDP 严重程度与FGR 的关系

子痫前期重度中FGR的发病率为34.50%，明显高于子痫前期轻度患者(13.30%)、妊娠期高血压(8.00%)以及妊娠合并慢性高血压(6.00%)(P ＜0.05)，结果提示FGR的发病率与HDP的严重程度呈正相关，HDP病情越重，FGR的发生率越高。子痫前期重度死胎的发生率为7.30%，提示子痫前期随着疾病的发展，死胎的发生率明显升高，见表3。

表3 HDP严重程度与FGR及死胎率比较[n(%)]Table 3 Comparison of HDP severity with FGR and stillbirth rate [n(%)]

2.4 HDP 发病孕周与FGR 的发生

HDP中小于28周发病者21例，发生FGR 8例，发病率为38.00%；发病孕周在28～32周者17例，发生FGR 5例，发病率为29.40%；发病孕周在32～37周者37例，发生FGR 7例，发病率为18.90%；发病孕周大于37周者35例，发生FGR 4例，发病率为11.40%，提示HDP发病孕周越早，FGR的发生率越高，见表4。

表4 HDP发病孕周与FGR发病情况Table 4 Comparisons between gestational weeks of HDP and FGR

2.5 HDP 终止孕周与FGR

研究组中小于32周终止妊娠者有19例，发生FGR 7例，发生率为36.80%；终止孕周在32～37周者39例，发生FGR 9例，发生率为23.00%；大于37周者52例，发生FGR 8例，发生率为15.30%。结果显示HDP终止妊娠孕周越小，FGR的发病率越高，见表5。

表5 HDP终止孕周与FGR发病情况Table 5 Comparison between termination gestational weeks of HDP and FGR

3 讨论

3.1 HDP 与胎盘功能

HDP 是产科最常见、最主要的并发症之一[1]。在中等发达国家，HDP 造成孕妇死亡的几率高达14%～16%[2,3]。HDP发病后可导致全身小血管痉挛，尤其是小动脉的痉挛，将造成管腔狭窄、血管阻力加大。而且，除发生痉挛外，胎盘血管还可能发生动脉粥样硬化、异常滋养细胞侵入子宫螺旋动脉过浅、子宫动脉重塑异常、子宫螺旋动脉直径变小等情况，这些因素均将导致胎盘血流量减少，胎盘缺血、缺氧，胎盘功能减退[4-7]。本文通过对比研究发现，110例HDP患者中，同时发生FGR的患者为24人，发病率21.80%，而对照组的FGR的发病率仅为3人，2.70%。这可能与胎盘功能受限有关。胎盘细胞因氧气供应不足引起的无氧代谢，诱发产生大量的氧自由基及代谢产物，导致氧化/抗氧化失衡，进一步促使胎盘细胞受损[8]。胎盘受损严重时不仅导致FGR，甚至会导致死胎发生。本研究同时发现，研究组中4.50%的死胎率显著高于对照组，尤其是发生子痫前期重度时，死胎率达到7.30%，这也证实HDP患者的胎盘功能明显低于正常产妇。

3.2 FGR 与胎盘功能

造成FGR的病因多且复杂，其中包括胎儿因素，子宫胎盘因素、孕妇因素以及遗传、生活环境、不良生活习惯等因素[9-11]。其中，胎盘是母体与胎儿的媒介，为胎儿的生长发育提供营养支持，是最关键因素之一。若胎盘功能受损，FGR发病率将会上升，终止妊娠比例也将因此升高。本研究发现，28周前，HDP组的FGR发病率为38.00%，而妊娠＞28周后FGR的发病率合计约为18.00%。并且，FGR发生的越早，提前终止妊娠的概率越高。这两个结果均提示FGR与胎盘功能密切相关。当胎盘血管痉挛、狭小，或者因胎盘滋养叶细胞发育异常导致微绒毛交换面积降低时，必将致使胎盘血流量降低，胎儿的营养物质、氧气运输及摄取发生障碍，从而影响胎儿的生长，增加FGR高风险[12]。在临床工作中，一旦考虑FGR时，首先应该充分核实孕周准确，检测两次B超，且两次B超检查需要至少间隔两周以上(最好是同一名B超医生)，两次B超均提示明显小于孕龄，才可考虑FGR。

3.3 HDP 与FGR

本研究证实HDP与FGR呈正相关，HDP患者发生FGR的发病率可达到正常对照组的8倍。HDP严重程度与FGR及死胎率的比较也提示，HDP病情越严重，FGR的发生率越高，发病孕周越早，FGR的发生率越高。在HDP发病后，建议尽早干预，预防子痫前期的发生，减少并发症，延长孕周，降低FGR的发生率，减少围产儿不良结局。研究还发现，HDP患者中早产率和剖宫产率均显著高于对照组，这可能是由于HDP诱发身体重要脏器的损伤所致[5,13]。由于血管痉挛致使子宫胎盘血流灌注减少，以及胎盘血管粥样硬化，缺氧及氧化应激等导致促炎症介质释放增多，促进中性粒细胞局部聚集，直接损伤胎盘细胞导致其功能障碍，极易造成医源性早产，增加FGR发病率[14-15]。

本次回顾性分析中选择孕妇为秋冬季终止妊娠者，在本次抽查中二胎孕妇居多，且多为高龄孕妇占74.50%，其中子痫前期重度患者年龄≥35岁占78.10%，这些患者多数由基层医院转诊到我院。因孕妇知识文化水平不同，认知不同，多数患者确诊时已达到子痫前期重度且部分已有其他器官受累，故致使HDP合并FGR的发病率较以往报道的发病率高。通过对以上信息的分析，我们认为，应根据患者受孕年龄、文化程度、发病季节有针对性的指导，定期参加孕妇学校，增加产检次数，及时监测胎儿宫内生长情况。

总之，通过本次回顾性对比分析我们认为，HDP是引起FGR的重要原因之一，尤其是子痫前期重度，其影响更为明显。尽量避免高龄受孕，增加孕期保健知识，加强对HDP的早期干预及治疗，积极控制病情，尽量延长孕周，不但可以降低孕产妇并发症，降低剖宫产率，更重要是降低FGR发病率，从而为改善围产儿的不良结局提供有利保障。