产后压力性尿失禁的腹压漏尿点压及对应的超声参数研究

陈惠英，许红雁，钟永红，黄笑英，何剑芬，周新卫

(汕头大学附属粤北人民医院妇产科，广东 韶关 512000)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)是指喷嚏、咳嗽，或劳动、运动等，腹压增加时出现不自主的尿液自尿道口漏出。我国成年女性SUI发生率达28.2%[1]。大约有30%的妇女在首次阴道分娩后发生尿失禁，其已成为一个引起众多关注的公共卫生问题。尿动力学通过测定腹压漏尿点压(abdominal leak point pressure, ALPP)反映尿道关闭功能，根据其大小可将SUI分为三种类型，Ⅰ型SUI：ALPP≥90cmH2O，Ⅱ型SUI：ALPP 为＞60～＜90cmH2O，Ⅲ型SUI：ALPP≤60cmH2O。Ⅰ型和Ⅱ型为尿道高活动型SUI，Ⅲ型为尿道固有括约肌缺陷(intrinsic sphincter deficiency, ISD)型SUI，提示尿道固有括约肌关闭功能缺陷[2-3]，ALPP越低提示尿道关闭功能越差[4]。因尿动力学为侵入性检查，且费用较昂贵，属于电生理检查范畴，无法进行控尿系统的结构检查。近年来，由于经会阴超声操作简便、客观、实时、对盆底软组织高分辨率等优点被广泛应用于盆底结构的检查。本研究对正常女性及经尿流动力学确诊的SUI女性的前腔室结构进行经会阴超声检查，探讨产后SUI女性的前腔室结构改变情况，以及产后SUI的不同ALPP对应的前腔室超声参数特点。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月至2017年12月于韶关市粤北人民医院就诊的产后6周～6个月、年龄为20～40岁、能有效完成Valsalva动作的86例女性为研究对象，其中对照组为产后未合并SUI者25例；实验组为产后合并SUI者61例。所有研究对象均知情同意，自愿加入本研究。筛查SUI按照国际尿控协会2003年制定的标准：即咳嗽、喷嚏，大笑、运动或体位改变时发生不自主漏尿，并且进一步经尿流动力学检查确诊，ALPP＜150cmH2O，排除其他类型(急迫性尿失禁、充溢性尿失禁、不稳定尿道)等非真性SUI。实验组按照ALPP的大小分为两组，实验组1：ALPP为＞60～＜150cmH2O者40例，实验组2：ALPP≤60cmH2O者21例。

1.2 仪器设备

彩色多普勒超声诊断仪(配备凸状探头)；Nidoc-970A尿动力学分析仪。

1.3 检查方法

1.3.1 尿流动力学检查

由专门人员对患者进行尿动力学检查。患者半卧位时向膀胱内匀速灌入37℃ 0.9%灭菌生理盐水，当其站立位膀胱充盈程度为100～300mL时测定ALPP。

1.3.2 经会阴超声检查前腔室

患者于检查前排空大小便，残余尿＜50mL，取膀胱截石位。探头外涂耦合剂，覆盖一次性隔离套，再涂耦合剂。探头轻放置在耻骨联合下缘大小阴唇表面。选取矢状切面图像由前往后分别显示耻骨联合、尿道及直肠肛管连接部作为标准平面。静息期(Rest)测量以下数据：膀胱尿道后角(RA)，即近端尿道与膀胱后壁间的夹角；尿道倾斜角(UI)，静息期近端尿道与人体纵轴所形成的夹角，尿道轴向偏向腹侧取负值、偏向背侧取正值；膀胱颈位置(BSD)，即经耻骨联合下缘作一腹背侧走行的水平线，测量膀胱颈至该水平线的垂直距离，膀胱颈位于该水平线头侧数值取正数、足侧取负数。静息期数据表示如下：R-RA、R-UI、R-BSD；张力期(受检者做最大Valsalva动作)时再次测量以上数据，以V-RA、V-UI、V-BSD表示。计算尿道旋转角度(UR)：静息和最大Valsalva动作时尿道倾斜角的差值；膀胱尿道后角变化[RA(V-A)]：张力期与静息期膀胱尿道后角差值；膀胱颈移动度(BND)：张力期至静息期膀胱颈的垂直位移。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用单因素方差分析，组内构成比的比较采用卡方检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组间超声参数的比较

实验组的V-RA、RA(V-R)、V-UI、UR、BND均高于对照组，实验组的V-BSD较对照组下移，差异均有统计学意义(均P ＜0.05)；实验组与对照组的R-RA、R-UI、R-BSD比较，差异均无统计学差异(均P＞0.05)，见表1。

对照组中未发现漏斗形尿道内口，实验组中发现漏斗形尿道内口29例，发生率为47.54%，两组漏斗形尿道内口发生率比较差异有统计学意义(χ² = 10.10， P = 0.00)。

表1 实验组与对照组超声参数的比较结果()Table 1 Ultrasonic parameters between the control group and the stress urinary incontinence group()

表1 实验组与对照组超声参数的比较结果()Table 1 Ultrasonic parameters between the control group and the stress urinary incontinence group()

类别 对照组(n = 25) 实验组(n = 61) t P R-RA(°) 114.00±11.80 114.00±16.14 -0.01 0.98 V-RA(°) 140.00±9.38 154.00±18.85 3.16 0.00 RA(V-R)(°) 25.67±15.40 40.35±25.12 2.23 0.03 R-UI(°) 10.80±7.25 11.91±7.25 0.44 0.66 V-UI(°) 34.47±24.95 99.48±31.11 6.79 0.00 UR(°) 40.60±22.79 105.87±30.95 7.01 0.00 R-BSD(mm) 23.13±3.60 23.91±5.05 0.51 0.61 V-BSD(mm) 8.87±6.61 -4.09±9.10 -4.77 0.00 BND(mm) 14.47±6.74 27.57±6.69 5.89 0.00

2.2 实验组1 与实验组2 超声参数的比较

实验组1的平均ALPP高于实验组2，两组间比较差异有统计学意义(P ＜0.05)；实验组1的V-UI、UR、BND均低于实验组2，两组间比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)；实验组2的V-BSD较实验组1下移，两组间比较差异有统计学意义(P ＜0.05)；实验组1与实验组2 的R-RA、V-RA、RA(V-R)、R-UI、R-BSD比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。

实验组1中有13例发生漏斗形尿道内口，发生率为32.50%；实验组2有12例发生漏斗形尿道内口，发生率为57.14%，两组漏斗形尿道内口发生率比较差异无统计学意义(χ² = 1.25，P = 0.40)。

表2 实验组1与实验组2超声参数的比较结果()Table 2 Ultrasonic parameters between the SUI1 and the SUI2 subgroups ()

表2 实验组1与实验组2超声参数的比较结果()Table 2 Ultrasonic parameters between the SUI1 and the SUI2 subgroups ()

类别 实验组1(n = 40) 实验组2(n = 21) t P ALPP(cmH2O) 69.89±13.35 43.93±9.68 5.42 0.00 R-RA(°) 112.00±21.09 115.00±12.76 0.44 0.66 V-RA(°) 148.00±17.71 158.36±19.05 1.31 0.74 RA(V-R)(°) 36.00±23.43 43.14±26.63 0.66 0.52 R-UI(°) 11.33±5.89 12.29±9.18 0.28 0.79 V-UI(°) 79.33±28.62 112.43±25.92 -2.81 0.01 UR(°) 83.56±31.79 120.21±20.81 3.36 0.00 R-BSD(mm) 26.44±2.79 22.29±5.58 -2.06 0.05 V-BSD(mm) 4.44±5.46 -9.57±6.12 -5.58 0.00 BND(mm) 22.00±4.06 31.14±5.52 4.27 0.00

3 讨论

SUI发病的解剖机制是盆底支持结构损伤，与妊娠、阴道分娩、年龄、腹内压增加疾病、绝经、雌激素低下、吸烟、手术史等因素相关[5]。妊娠、阴道分娩是女性盆底功能障碍性疾病(pelvic floor disfunction, PFD)发病的公认危险因素，阴道分娩可导致盆底肌肉、筋膜等支持结构及相关神经的直接损伤，阴道分娩次数增多，SUI及相关的盆底功能障碍发生风险率亦相应增加[6]。妊娠、分娩产生的负荷超出筋膜和肌肉的承受范围，产后不能及时修复，盆底结构、功能将进入失代偿状态，造成不可逆损伤，表现为不同程度的盆底功能障碍症状，从而发生SUI。

3.1 经会阴超声测量SUI 前腔室的结构特点分析

女性的正常控尿由多种因素决定，女性SUI发生的解剖改变包括尿道支持结构缺陷和尿道括约肌功能障碍[7-8]。本研究发现，在静息期，正常女性及SUI女性的前腔室结构并无显著差异，前腔室的各结构均位于正常解剖位置，RA未显著增加、尿道倾斜度接近人体纵轴，膀胱颈尚未发生下移；SUI女性的前腔室结构改变主要表现在张力期，SUI超声下表现为腹压增加时RA、UI显著增加，BSD显著下移，导致相应的UR、BND显著增加。本研究中SUI女性经会阴超声下出现的特异性的漏斗形尿道内口改变是尿道关闭功能障碍的表现，张力期RA增大超过180°可导致膀胱颈呈现漏斗形。有研究认为张力期出现漏斗形尿道内口导致尿道关闭压减小、发生SUI[9-10]。经会阴超声可很好地呈现产后SUI的发生机制：产后盆底结构松弛、前腔室结构稳定性减弱，排尿期(腹压增加时)膀胱和尿道位置下移、尿道内口开放呈漏斗形改变，支托膀胱及尿道的周围组织薄弱、尿道关闭障碍进而出现不自主漏尿。

3.2 不同的ALPP 对应前腔室结构的差异分析

SUI的尿动力学表现为逼尿肌无收缩的情况下，膀胱充盈到一定容积时通过Valsalva动作或咳嗽增加腹腔压力，若膀胱颈和尿道固有括约肌不能代偿，腹腔压力高导致膀胱内压超过尿道阻力时产生漏尿。ALPP是对尿道病理程度的测定，与尿道固有括约肌功能缺陷程度及尿道移动程度相关，定量反映尿道的闭合功能。本研究通过比较不同ALPP对应的经会阴超声下前腔室结构参数，静息状态下不同严重程度SUI的RA、UI及BSD无显著差异；当腹压增加时，ALPP较小的SUI女性UI增加、BSD显著下移，相应地伴随UR、BND增加。本研究认为，随着漏尿症状的加重、ALPP减小，盆腔稳定性进一步下降，膀胱颈及尿道活动度增加、尿道位置下移。

3.3 本研究测量参数与国内外相关研究参数比较的分析

正常女性的膀胱颈及尿道的最低位置不低于耻骨联合下缘、保持在盆腔之内，与本研究测量结果一致。膀胱尿道造影测量正常女性的UI为10～30°，最大不超过45°[11]，与本研究测量值10.80°一致。国内外学者研究总结SUI张力期的主要超声表现与本研究的结果基本一致：①UI常增大，大于60°，严重时甚至大于90°[12]。②RA常大于110～115°或消失，通常角度越大，尿道高活动性越严重[13-14]。③膀胱颈至耻骨联合下缘的垂直距离变小。黄淑卿等[15]认为膀胱颈的下降程度与SUI的相关性最明显，且随SUI加重而增大。④膀胱颈活动度增加≥1.0cm提示膀胱颈部缺乏足够 支撑[16-17]。Shek等[18]发现SUI患者往往表现为2～4cm的尿道移动距离，其大小受膀胱充盈程度、体位、Valsalva动作的影响。

综上所述，盆底作为一个复杂整体，SUI的发生往往不是单一结构异常的表现，而是多因素共同作用的结果。超声因其高分辨率、实时及动态成像，可观察盆底结构及功能的变化，量化膀胱颈与耻骨联合的距离，测量RA、UI，观察排尿期及腹压增加时膀胱尿道的动态变化，识别控尿系统中的异常结构。尿动力学测量ALPP能够反映尿道的闭合功能、判断SUI的严重程度，是一种稳定的、可重复性高的方法。尿动力学测量的ALPP与经会阴超声的前腔室成像在评估产后SUI的严重程度效果一致，两者联合使用可互为补充，更全面地反映产后SUI女性的控尿能力、识别控尿系统中的异常结构，与尿动力学检查互为补充、增加了诊断的准确性，为SUI诊断和治疗提供了解剖学依据，从而改善产后SUI的治疗效果。