成人梅克尔憩室并发症的诊断和手术治疗

南昌大学第一附属医院核医学科，南昌 330006

梅克尔憩室（Meckel diverticulum，MD）是由卵黄管肠端退化不全、脐端完全纤维性闭锁所形成的一种先天性肠道畸形，位于回肠末端。MD发病率低，仅为1.0%～2.5%，同时有症状者仅占其中的4%；据统计，48%～60%的MD发生于4岁以内[1]。在成年人中，MD的发生更加少见，且临床表现多样、缺乏特异性，患者多以消化道出血、肠梗阻等并发症就诊。现研究主要以儿童MD多见，关于成人MD并发症的临床表现、异位胃黏膜核素显像等诊断方法、治疗等方面的研究较少。因此，本研究回顾性分析2009—2019年收治的39例成人MD并发症患者的临床资料，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

回顾性分析2009年5月—2019年5月南昌大学第一附属医院收治的39例成人MD并发症患者的临床资料，所有患者均行手术治疗且均经术后病理确诊。其中，男性31例，女性8例；年龄18～91岁，中位年龄26岁；病程最长的为3年，最短的为4 d；有12例因腹痛、停止排气或消化道急性出血等症状急诊入院，17例因反复解便血于消化科或普外科就诊入院，10例因反复腹痛于普外科就诊入院。按并发症不同，将患者分为出血组、肠梗阻组和憩室炎组。

1.2 方法

回顾性分析39例成人MD并发症患者的一般情况、症状、影像学检查、小肠镜检查、胶囊内镜检查等资料。影像学检查包括99mTcO4-异位胃黏膜核素显像、腹部CT平扫与增强、腹部X线平片等检查。99mTcO4-异位胃黏膜核素显像阳性标准：除心脏、胃肠道及膀胱正常生理性显影外，腹腔内局部出现异常放射性浓聚影，且位置形态在1 h内无明显变化。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析，正态分布的定量资料以±s表示，多组间比较采用单因素方差分析，多重比较采用 LSD-t检验；非正态分布的定量资料以M（P25～P75）表示，多个独立样本组间比较采用秩和检验（Kruskal-WallisH检验）。定性资料的比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床结果

39例成人MD中，以男性发病为主，男女发病率比为3.88:1；症状以无痛性血便、腹痛、恶心呕吐等为主（表1）。其中，有2例患者因反复腹痛且出现大便性状改变，入院时被误诊为克罗恩病。并发症中有21例为出血、10例为憩室炎、8例为肠梗阻（其中，有2例出现了肠套叠，有1例合并肠穿孔），分别占53.8%、25.6%、20.5%。憩室距离回盲部的长度为35～100 cm，平均长度为（66.3±16.2）cm。3组不同并发症患者之间性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P=0.395，P=0.938），而憩室与回盲部的距离比较，差异有统计学意义（P=0.010）。进一步两两比较，结果显示，出血组憩室与回盲部的距离大于肠梗阻组，差异有统计学意义（P=0.040）（表2）。

表1 成人MD并发症患者的临床资料Tab 1 Clinical data of adult MD patients with complications

表2 3组MD患者一般临床资料的比较Tab 2 Comparison of general clinical data of three groups of patients with MD

2.2 影像学及其他检查结果

2.2.1 核素显像检查 核素显像检查19例无痛性便血患者，经胃镜和结肠镜检查排除了上消化道出血和结肠出血后，高度怀疑小肠出血，需排除MD，因此行99mTcO4-异位胃黏膜核素显像检查。其中，12例表现为阳性，大都表现为右下腹点状核素分布浓聚影、边界清，随时间延长，位置始终较固位（图1）。最终均经术后病理确诊。

图1 1例成人MD出血患者核素显像检查图像Fig 1 Radionuclide imaging of an adult MD bleeding patient

2.2.2 腹部CT平扫与增强检查 39例行腹部CT检查，其中有6例表现为回盲部局部肠壁增厚并强化明显，同时还出现局部囊袋状突出（图2），偶可见液性低密度影，考虑MD；17例表现为结直肠扩张且内可见高密度影，考虑积血征象；8例未见明显异常；5例表现多发肠管壁增厚水肿，考虑小肠扭转并肠梗阻；2例表现为回肠管壁局灶性环形增厚、管腔狭窄，局部可见同心圆征、血管卷入征、脂肪征，近端肠管扩张液气平面，考虑小肠肠套叠合并小肠梗阻；1例表现为腹腔游离气体、肠管积气扩张，局部小肠壁增厚，考虑肠穿孔合并轻度不完全性小肠梗阻。

图2 1例成人MD患者腹部CT影像学表现Fig 2 CT imaging of abdomen in an adult MD patient

2.2.3 腹部X线平片 7例患者行腹部X线平片检查，5例表现为气液平面等肠梗阻征象改变。

2.2.4 小肠镜检查 9例血便患者行小肠镜检查。患者无严重心、肺等器官功能障碍且能配合内镜检查，胃镜和结肠镜检查未见出血灶，腹部CT未能明确出血病因；为排外小肠出血行小肠镜检查，其中7例镜下见未闭合的卵黄管残端，诊断为MD。

2.2.5 胶囊内镜检查 5例行胶囊内镜检查，有3例诊断为MD，另外2例考虑回肠溃疡和克罗恩病合并出血。

2.2.6 各项技术检出率的比较 19例患者进行了核素显像检查，其中有12例阳性，阳性检出率为63.2%，12例均为出血患者。39例经腹部CT检查，其中有6例诊断为MD，整体检出率为15.4%，术后均证实为憩室炎；而在10例憩室炎患者中，CT检查的检出率为60.0%。

2.3 治疗方法

39例患者均行手术治疗，其中15例在腹腔镜下行憩室切除术，4例在腹腔镜下行包括憩室在内的部分小肠切除术，12例在全身麻醉下行剖腹探查加憩室切除术，1例在腹腔镜下行小肠穿孔修补术加憩室切除术，2例剖腹行肠套叠复位术及部分小肠切除术，5例剖腹行部分小肠切除加肠减压术。所有患者好转后出院，出院后随访半年未见复发。

2.4 术后病理结果

术后病理检测显示均为良性病变，其中异位胃黏膜有12例（图3），可见胰腺异位的4例，1例同时存在异位胃黏膜及异位胰腺。其余22例中有18例被覆肠黏膜上皮，黏膜肌层萎缩，黏膜下水肿，血管扩张、充血，肠壁全层可见炎症细胞浸润；4例送检标本镜下见部分区肠壁全层出血，变性坏死，结构不清，仅可见组织残影。

图3 MD患者术后病理检测结果（H-E染色，×200）Fig 3 Postoperative pathology result of MD patient (H-E staining, ×200)

3 讨论

MD是最常见的小儿肠道畸形，大部分终身无明显症状，在成人中发病较少。MD一般位于距回盲瓣100 cm以内的对侧系膜，本组患者憩室距离回盲部的长度为35～100 cm，出血组大于肠梗阻组。无症状MD男女之间的患病率没有差异，然而有症状的MD患者男性居多[2]，有报道男女发病比例为（2.5～7.5）:1[3]，本研究结果与之基本一致（男女比为3.88:1）。MD常以其并发症就诊，常见并发症有消化道出血、憩室炎、肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、肿瘤等。本组患者并发症以出血、憩室炎、肠梗阻为主。

MD的症状表现取决于患者的性别、年龄以及是否存在异位胃组织。异位胃黏膜分泌胃酸和胃蛋白酶，引起肠黏膜溃疡出血。研究[2]表明，男性的胃酸含量更高，因此推测胃泌素和胃酸水平会影响异位胃黏膜，从而导致男性MD发病率升高。MD并发症在儿童中以肠梗阻多见，成人以无痛性消化道出血多见[4]。本研究中，出血患者占53.8%，出血时多不伴有腹痛，出血量因人而异，可表现为隐血和复发性出血。MD所致肠梗阻包括束带、肠套叠引起的机械性梗阻及炎症引起的黏连性梗阻两大类，其临床表现多样、无特异性，故误诊率较高[3]。本组肠梗阻患者在术前均未明确病因。MD异位组织主要包括胃黏膜和胰腺组织，占97.0%，其他罕见的形式包括异位十二指肠和结肠组织[5]。异位组织的存在与症状有关，MD发生溃疡、出血、穿孔与憩室内异位胃黏膜有关，而肠套叠与憩室中异位胰腺组织和憩室炎有关[6]。既往研究[5]表明，77%的MD出血患者存在异位胃组织。本研究中，患者术后病理检测结果显示以肠黏膜最为多见，与既往文献报道不相符；可能与病理医师检查时仅取了1处病理标本，并未取到含有异位胃黏膜的组织有关。因此，必要时可多处取材，提高检出率。

由于99mTcO4-对胃黏膜壁细胞具有特殊亲和力，能被胃黏膜选择性地摄取，胃黏膜99mTcO4-核素显像利用此原理使位于胃以外消化道内的胃黏膜组织与胃黏膜同样具有摄取99mTcO4-的能力，从而特异性显影。胃黏膜99mTcO4-核素显像无创、简单、低辐射，为小儿MD出血的首选检查方法，敏感度和特异度高；但其在成人MD中的诊断作用明显下降，有报道[7]显示，其敏感度仅为46%。本研究中，19例患者进行了核素显像检查，阳性检出率为63.2%（12/19），略高于以往研究，可能是因为本研究行99mTcO4-核素显像检查的均为临床高度怀疑为MD的患者。有研究显示，显像阴性的患者再次检查可有50%的患者表现为阳性[8]，因此对于高度怀疑MD出血的患者再次进行核素显像检查可提高检出率。当憩室内不含异位胃黏膜或包含过少、突然出血、肠道分泌物过多可导致假阴性。在其他情况下也可以看到异常摄取而出现假阳性，如含有异位胃黏膜的重复囊肿、血管发育不良、肠套叠或炎症性肠病、肠重复畸形、输尿管内核素残留等[3,9]。然而，MD摄取核素更加集中和浓聚。研究[10]表明，右下腹位置和病变的圆形形状不是核素显影诊断MD的主要因素，病灶与胃同步显影后逐渐增浓对诊断MD有重要意义。

CT在诊断MD方面作用有限，因为小的MD难以与正常小肠环区分[11]；但本研究显示其对MD并发憩室炎的诊断价值较高，检出率为60%（6/10）。憩室炎典型的CT表现为大小不等的盲端，肠管壁增厚，里面含有液体、空气或颗粒物质，肠系膜周围炎症[12]，增强扫描可见强化明显。憩室内的异位胃黏膜组织分泌胃酸、胃蛋白酶损伤黏膜，憩室壁高度肥厚，大量炎症细胞浸润、毛细血管增生是其增厚强化的病理基础。对MD合并肠梗阻和穿孔的患者可行X线平片检查，大部分能诊断，但病因诊断缺乏特异性。超声检查简捷、无放射性损伤，越来越多的研究探讨其在MD中的诊断作用。但不同的研究结果差异较大，MD在超声检查下可表现为起源于回肠远端的盲管状结构及典型的“gut signature”征[13]，但其准确率受操作者经验限制及肠腔气体影响。不明原因的消化道出血可行内镜检查，内镜可清楚地观察到肠道内的情况，对MD的检出率可达87%[14]。电子小肠镜和胶囊内镜为目前临床常用的内镜检查方法。胶囊内镜诊断MD的准确性不及电子小肠镜，因胶囊内镜的运动易受消化道蠕动的影响，通过回盲瓣时运动速度往往较快，常可造成假阴性结果[15]。

以上检查各有优缺点。腹部CT对MD并发出血、梗阻的病因诊断作用有限且存在辐射等缺点，但对MD并发憩室炎有较高价值；核素异位胃黏膜显像无创、简单，对MD并发出血有一定的价值，但多种原因可导致假阴性的出现；小肠镜对MD的诊断价值较高，对于无痛性消化道出血患者，在排除上消化道、结肠等出血后可行该检查，但属于有创操作，存在一定出血、穿孔等风险，且对于严重心肺功能障碍或无法配合肠镜检查的患者存在禁忌。

对于MD并发症患者应采用手术治疗，但对于意外发现的无症状的MD是否行手术治疗存在争议。切除憩室术后并发症发生率约为1%，有学者不建议对没有并发症的MD进行预防性切除，因为并发症终身发病率低，肠切除术后并发症发生率可能高于MD并发症本身，且MD并发症发生率随着年龄的增长呈下降趋势[16-17]；但也有学者建议具有以下并发症危险因素的患者应行手术切除：年龄50岁以下，男性，憩室长度大于2 cm，且存在异位组织[18]。本组患者均行手术切除治疗，术后恢复良好，并未出现术后并发症。

综上，成人MD并发症发病率低，以男性发病为主，临床表现多样。并发症以消化道出血、肠梗阻、憩室炎多见，其中以出血最为常见。临床上遇见无痛性消化道出血、反复腹痛、肠梗阻的患者，应排除MD可能。核素显影检查对并发便血者的诊断有重要意义，而腹部CT对憩室炎的诊断价值较高，必要时联合小肠镜等检查可提高检出率。成人MD伴并发症应采用手术治疗。