外周血液狼疮抗凝物质比值及T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子3水平与孕早期复发性流产的相关性研究

杨荣荣，张 萍(商洛市中心医院检验科，陕西商洛 726000)

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指连续发生 3 次或 3 次以上的自然流产[1].研究证实0.4%～2%的孕妇患有RSA.然而RSA的发病机制目前尚不清楚[2]。目前认为狼疮抗凝物质(lupus anticoagulant, LA)和T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(T cell immunoglobulin mucin molecule 3,Tim-3)可能参与RSA的发生和发展[3-4]。本研究通过分析97例妊娠妇女血清Tim-3水平和血浆LA比值的变化，旨在为 RSA的临床治疗提供新的依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集2017年 5月～ 2018年5月于陕西省商洛市中心医院产科就诊的97例妊娠妇女的血液及临床资料进行回顾性分析。所有研究对象经超声检查均确诊为宫内妊娠。依据妊娠早期是否有流产史或流产分为正常妊娠组(32 例)、流产史组(35例)及流产组(30例)。正常妊娠组年龄22～41岁，平均年龄33.9±3.8岁，孕周在4～12周，平均孕周为9.5±2.3周;流产史组年龄23～43岁，平均年龄35.6±3.9岁，孕周3～12周，平均孕周8.6±1.9周，流产次数3～7次;流产组年龄23～45岁，平均年龄34.9±3.5岁，孕周3～13周，平均孕周为9.3±2.2周，流产次数3～8次。排除标准：妇产科肿瘤、宫颈功能不全、多胎妊娠、经辅助生育技术妊娠者、动静脉血栓史及严重肝肾疾病。各组年龄、孕周及流产次数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经陕西省商洛市中心医院医学伦理委员会批准，并得到所有研究对象的知情和许可。

1.2 试剂和仪器 采用美国 GE 公司的Vivid Five 型彩色多普勒超声诊断仪进行孕检分析。采用Sysmex CA-7000全自动血凝仪测定血浆LA，LA试剂盒购自德国西门子公司。血清Tim-3试剂盒购自深圳晶美生物有限公司。采用贝克曼库尔特UniCel DxI 800全自动免疫分析仪及配套试剂盒检测血清β-人绒毛膜促性腺激素(Beta-human chorionic gonadotropin，β-HCG)和孕酮水平.

1.3 方法 采用改良蝰蛇毒磷酯时间法检测LA，结果取 LA 比值，LA 比值=LA筛查实验值/LA确证实验值。采用酶联免疫吸附试验检测血清Tim-3水平。

1.3.1 标本采集：收集所有孕妇的临床资料(年龄，孕周和流产次数)，所有孕妇于孕6 周被采集静脉血5ml，分为两管，一管血液分离血浆,用于LA检测；另一管血液分离血清,用于检测Tim-3，β-HCG和孕酮水平，所有实验于2h内完成。孕6 周血浆LA比值参考值：0.80～1.20，孕6 周血清Tim-3水平参考值：139.33～356.29ng/L，孕6 周血清β-HCG水平参考值：50 000～150 000mIU/ml，孕6 周血清孕酮水平参考值：75.3～83.6nmol/L。

1.3.2 子宫螺旋动脉血流RI检测：所有孕妇于孕6 周接受腹部超声检查，采用多普勒超声诊断仪对子宫及双侧附件进行多切面扫描，记录子宫螺旋动脉血流指标：收缩期流速、 舒张末期流速、收缩期流速/舒张末期流速 、 搏动指数和RI，每项指标取3次平均值，多普勒超声检查由技术熟练的医师操作，本研究选取子宫螺旋动脉血流RI进行比较分析。

2 结果

2.1 妊娠血清β-HCG及孕酮水平分析 见表1。与正常妊娠组比较，流产组和流产史组的血清β-HCG及孕酮水平均显著降低，流产组降低更显著，以上比较的差异均有统计学意义(均P<0. 01)。

2.2 妊娠子宫螺旋动脉血流RI分析 见表1。与正常妊娠组比较，流产组和流产史组的RI显著增高，流产组增高更显著。以上比较的差异均有统计学意义(P<0. 01)。

2.3 妊娠血浆LA比值及血清Tim-3水平分析 见表1。与正常妊娠组比较，流产组和流产史组的LA比值及Tim-3水平显著增高，流产组增高更显著.以上比较差异均有统计学意义(均P<0. 01)。

表1 妊娠外周血β-HCG，孕酮及Tim-3水平及LA比值分析

2.4 相关性分析 在流产组和流产史组中，LA比值及Tim-3水平分别呈正相关性(r=0.813，0.839，均P<0.01)。在流产组和流产史组，LA比值及Tim-3水平分别与β-HCG及孕酮水平有负相关性，而与RI则呈正相关性(均P<0.01)。妊娠外周血LA比值及Tim-3水平与β-HCG，孕酮水平及RI的相关系数(r)见表2。

表2 妊娠外周血LA比值及Tim-3水平与β-HCG，孕酮水平及RI的相关系数

3 讨论

研究认为,RSA 患者外周血液呈现原因尚不明确的高凝状态或存在微血栓的形成[5]。这种状况可引起胎盘的血液循环障碍，影响胎儿的血氧供应，进而导致流产等不良妊娠结局的发生。胎盘在发育过程中受内外因素的刺激可产生LA等物质[6]。研究发现LA可损伤血管内皮细胞、激活血小板、抑制蛋白 C 活化进而导致纤维蛋白溶解系统活性降低，因此LA被认为是导致RSA患者血栓形成的独立危险因素[7]。GEBHART等[8]对既往有血栓史或妊娠并发症史患者的研究发现，LA的持续阳性与妊娠并发症的发生和妊娠流产显著相关。尽管大多数妊娠患者使用低分子肝素进行抗凝治疗，但持久性的LA阳性导致妊娠并发症的发生率达到70%。在前瞻性的研究中，LA阳性被确定为妊娠并发症的主要危险因素，RSA妇女中LA阳性率为25.6%。进一步地研究发现流产次数与LA之间也有相关性[9]。本研究结果显示流产史组孕早期的LA比值显著高于正常妊娠孕妇，且流产组LA比值增高更显著。提示监测孕早期外周血液的LA比值可及时了解其体内的凝血及纤溶活性状况，并采取适当的干预措施，降低RSA发生的风险。

人类Tim家族包括Tim-1,Tim-3和Tim-4。Tim-3特异性表达于TH1，Th17，CD8 T细胞、单核细胞和树突状细胞中，研究证实Tim-3通过与其配体galectin-9的结合负性调节干扰素的分泌并阻止Th1细胞因子的释放[10,1]。目前认为，Th1/Th2的动态平衡对维持正常妊娠起到重要作用，正常妊娠时Th1/Th2保持一定的平衡，但以Th2型细胞因子占优势，若Th1型细胞因子增加则可能导致妊娠失败[11]。ZHUANG等[10]认为正常妊娠的维持依赖于Th2细胞因子活性的增加，若胎盘中Th1细胞因子增加则可能促进Tim-3的释放，直接影响母婴免疫耐受，进而导致妊娠失败[10]。和秀魁等[1]对52例RSA患者的研究显示，RSA组血清Tim-3浓度显著高于正常妊娠孕妇。然而，目前关于RSA与Tim分子的研究却很少。本研究结果显示流产史组和流产组孕早期的Tim-3水平显著高于正常妊娠孕妇组，且流产组孕妇Tim-3水平增高更显著。提示检测Tim-3水平可监测孕早期Th1/Th2的动态平衡，并为妊娠的正常维持提供理论依据。

研究认为血清足量的HCG及孕酮水平可以维持正常的妊娠过程，其水平的下降可能引起流产等不良的妊娠结局[12-13]。本研究结果显示，流产史组及流产组孕早期血清HCG及孕酮水平明显低于正常妊娠组。相关性分析的结果显示，RSA孕妇LA比值及Tim-3水平分别与β-HCG及孕酮水平呈负相关性，推测LA及Tim-3可能与RSA的病理过程密切相关。近年来，子宫动脉血流多普勒超声检查广泛应用于习惯性流产和妊娠中晚期并发症的监测。研究认为自发性流产孕妇子宫螺旋动脉血流RI显著高于正常妊娠孕妇[14]。本研究也印证了上述文献的观点。相关性分析显示，LA比值及Tim-3水平分别与RI呈正相关性，提示LA及Tim-3可能参与RSA的发生和发展。

综上所述，孕早期LA及Tim-3对RSA具有较高的评估价值。检测LA比值及Tim-3水平可以为RSA的临床干预提供理论依据。