电子病历在专病门诊建设中的价值及应用

2020-04-03张董晓贾楠马红玉

中国医药导报 2020年6期

张董晓贾楠马红玉

[摘要] 专病门诊就是近年来迅速发展的一种门诊服务模式，电子病历具有样本量大、更符合临床实际等诸多优点。模式化电子病历和专病门诊相结合可定向整理收集某一专病病例，对专病疗效提升、新药研发等多方面具有重要意义。本文以首都医科大学附属北京中医医院乳腺科浆细胞性乳腺炎专病门诊为例，探讨电子病历在专病门诊建设中的价值及应用。从专病门诊电子病历的模板设计及操作流程及应用效果两方面进行阐述，发现专病门诊中的电子病历可有效形成高质量专病临床数据集;提高对疾病认知水平，未病先防;形成临床决策;优化临床路径;为教学提高丰富素材，提高教学水平。电子病历的累积对专病门诊的建设起到重要的作用，是提升学科实力的重要途径。

[关键词] 电子病历;专病门诊;学科建设

[中图分类号] R197.323;R659 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）02（c）-0174-04

[Abstract] Disease-oriented outpatient clinic is a rapidly developing outpatient service mode in recent years. Electronic medical record has many advantages， such as large sample size， more in line with clinical practice and so on. The combination of the model electronic medical record and the disease-oriented outpatient clinic can be used to collect a specific disease case， which is of great significance to the improvement of the special disease efficacy and development of new drugs. This paper discusses the value and application of electronic medical record in the construction of disease-oriented outpatient clinic， taking the plasma cell mastitis of galactophore department of Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital， Capital Medical University as an example. From the two aspects of the template design， operation process and application effect of the electronic medical record in the disease-oriented outpatient clinic. It is found that the electronic medical record in the disease-oriented outpatient clinic can effectively form a high-quality clinical data set of specific diseases. To improve the level of disease awareness， prevent diseases before they occur; form clinical decision-making; optimize the clinical pathway; enrich materials for teaching and improve the teaching level. The accumulation of electronic medical records plays an important role in the construction of disease-oriented outpatient clinic and is an important way to enhance the strength of the discipline.

[Key words] Electronic medical records; Disease-oriented outpatient clinic; Discipline construction

為满足群众个性化、高标准的医疗服务需求，近年来国内各大医院纷纷进行了以患者需求为导向的门诊诊疗模式创新[1]。专病门诊就是近年来迅速发展的一种门诊服务模式，它是指按某种疾病或症状名称命名的门诊，由对此疾病学有专长的医生坐诊或参与的门诊[2]，如高血压专病门诊、肺炎专病门诊等。专病门诊不仅方便了患者就诊，对积累专病病例、提升医疗水平也有很大意义。传统的手工书写有很多弊端，如病例资料书写后都交给患者，医生无法保存，记录内容不规范、缺项、字体不易辨认等[3]。这些严重影响了后期对于专病的临床特征、疗效及预后等的统计总结。北京中医医院2015年5月开始在专病门诊上推行格式化电子病历[4]，实现了针对专病的电子病历系统规范化应用，在临床取得了良好的效果，在疗效提升、经验总结、新药研发、科研课题等方面均取得成绩。电子病历的累积对专病门诊的建设起到重要的作用，是提升学科实力的重要途径。

1 专病门诊电子病历的模板设计及操作流程

1.1 电子病历的模板设计

电子病历是医生工作站的内容之一，医生进入门诊工作站，通过患者病历号即可显现病历记录页面。病历页面与诊断、医嘱等内容并列显示，这种设计简单明了，给予医生清晰的选择及应用。病历系统打开后即自动显现患者姓名、性别、年龄、病历号、既往诊断等相关内容，并可同时调阅既往病历及用药、检查、检验等相关信息。这些信息可同步至病历系统中。避免了医生既往逐一书写患者基本信息、诊断、检查检验报告的繁琐劳动，节省了时间并有效避免转抄记录而产生的错误[4]。

专病门诊的电子病历根据初诊与复诊有所不同，有主诉、现病史、既往史、辅助检查、治疗等相关模块，有效收集患者资料，避免医生病历书写时的缺项漏项。给予患者的全部诊疗方案如开具的药物、药物使用天数、使用方法、治疗性操作等均同步至电子病历中。通过病历可完整显现患者诊疗全过程。

1.2 电子病历操作流程

医生只需填写主诉、现病史、专科情况等基本内容，其他各项基本信息如患者姓名、病历号、年龄、住址等均由系统自动生成，所有治疗如药物等均在医生开具医嘱后自动在病例治疗部分生成。最后打印病历交与患者，而电子版专病病历则通过系统永久留存。

1.3 电子病例的核对及生效

如后续对病历内容存疑，可通过电子病历系统核对患者所持纸质版病例真伪。

2 应用效果

书写专病电子病历对专病建设及专科发展都起到巨大推动和提升作用，具体体现在：

2.1 有效形成高质量专病临床数据集

2.1.1有效记录专病人数以浆细胞性乳腺炎专病门诊为例，主要治疗以浆细胞性乳腺炎、肉芽肿性乳腺炎为主的一类非哺乳期乳腺炎性疾患。由于这类疾病人群中发病率并不高，目前文献报道较多的病历也仅200余例，而北京中医医院（以下简称“我院”）通过4年时间建立完善病历档案近4000份，在此类患者治疗数量及建档病历数方面均名列前茅，这正是因为电子病历系统可客观、準确记录就诊的专病人群。既往纸质版病历无法对就诊人数、就诊时间等进行详细总结。而电子病历具有实时查询、精确查找等特点，有利于客观、准确统计专病人数。

2.1.2 电子病历形成完整临床数据集电子病历虽在许多医院均已普及，但只是提供了采集信息的方法和手段，还需临床人员实时采集相关信息，制订并严格执行质量控制措施，才能形成高质量的临床数据，为高质量的挖掘分析和临床分析研究提供基础[5]。临床各科病种差别较大，一个科室内部病种也较多样化。很难保证质控。数据质量是保证最终数据采集工作具备价值的基础。而专病门诊只进行单一种类疾病诊治，较容易提炼并规范病历书写关键要素。以浆细胞性乳腺炎为例，其病历需采集要素如女性激素水平、孕产史、乳头内陷情况、红肿范围等和乳腺癌及乳腺增生症等疾患差别较大，通过细化这些病历要素，精确化病历书写，进行结构化数据采集，为专病门诊提供高质量的一手临床数据集。

2.1.3 数据挖掘功能完备电子病历具有按科研要求对病程信息进行自动筛选和统计等数据挖掘功能[6]。医学是以临床诊疗实践为基础的学科，临床资料、数据是来源于患者的宝贵的科研资料，利用这些数据开展临床研究，是形成临床决策的有效技术手段。而电子病历除具有强大数据存储功能外，还具有数据挖掘、要素提取功能。通过电子病历强大的数据记录及整合、提取功能，可完成临床病例总结，辅助形成临床决策。

2.2 提高对疾病认知水平，未病先防

以浆细胞性乳腺炎门诊为例，门诊上主要病种为浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎。因此两类病种均非临床常见疾病，既往对此类疾病诱因学、发病特点等总结较少。而通过电子病历的完善存储系统及要素提取功能，对专病门诊积累的3000余例患者进行发病特点及疾病诱因横断面调查，统计来自台湾、广州、安徽、新疆等多个省市自治区患者资料，通过对上百项因素进行数据挖掘及总结，得到了其发病学诱因大量资料。电子病历的完善记录形成较大规模病因学调查资料，有效补充了既往文献中病例数较少的不足，大大提高对此病认识水平。针对发病诱因，做到未病先防。

2.3 形成临床决策

电子病历应有助于形成临床决策[7]。电子病历的应用可分五大阶段。早期是收集资料;最高层次则是辅助决策[8]。电子病历作为医疗行为的记录工具，具有信息覆盖范围广泛性的特点，其信息在时间上贯穿于患者诊疗的全程，乃至跨越患者的一生，在内容上包括了医疗信息、免疫信息、检查信息等所有与患者健康相关的记录[9]，有利于客观统计不同治疗方法疗效及预后，根据患者是否接受治疗，对疾病是否有自愈倾向也有一定判断。举例而言，肉芽肿性乳腺炎的诊断是治疗的前提，而诊断的金标准为病理诊断。目前临床常用病理取材方法为脓肿期脓液穿刺或疮面分泌物取材，粗针穿刺活检、超声引导下粗针穿刺活检、病灶切除术后活检。通过专病门诊病例大数据提取总结发现，脓腔分泌物及疮面分泌物病理为细胞学诊断，除不能完全作为定性依据，对判定发病部位位于导管或小叶、是否有肉芽肿形成等有用信息也几乎没有效果;而病灶切除术虽诊断效果较好，但创伤大、乳腺毁形严重，人为增加手术次数;粗针穿刺活检具有创伤小且可达到有效诊断效果的目的。鉴于肉芽肿性乳腺炎肿物较大，许多伴有皮肤及皮下组织浸润，单纯粗针穿刺活检取材部位常不够精确，含有较多脂肪等皮下成分，且不易避开病灶中小脓腔，而通过专病门诊粗针穿刺活检和超声引导下粗针穿刺活检数据比较，发现超声引导下活检明显降低平均取材条数即组织量、减轻患者痛苦，减少窦道及瘘管形成，故为临床首选诊断方法。

电子病历数据挖掘除优化临床诊断取材方法，对疾病治疗方法选择也有很大意义[10]。如乳腺脓肿形成，既往多选用切开排脓的手术方法，而通过专病门诊回顾性病例资料与非手术疗法的穿刺抽脓法比较，发现穿刺抽脓的治疗方法具有创伤小、痛苦少、乳腺外形保留好、患者花费低等诸多优点[11]。且经过对大量脓肿期患者穿刺抽脓数据统计总结出详细的治疗方案和操作规程[12-13]。

不仅针对诊断和治疗，完善的追踪随访及电子病历记录对疾病预后判断也有较大价值，如既往文献对肉芽肿性乳腺炎是否具有自愈倾向呈不同观点，而通过专病门诊长期追踪观察发现部分患者具有自愈倾向。电子病历为辅助临床决策提供重要支撑。

2.4 优化临床路径

电子病历可优化临床路径[14-15]。循证医学的基本思想是依据当前最好的临床证据作出医疗决策[16]。电子病历依据其强大的数据系统及可总结挖掘体系优化每一步临床决策，进而形成适合临床的最佳路径，优化医生工作流程，降低就诊费用，并提高临床疗效。以浆细胞性乳腺炎和肉芽肿性乳腺炎两病为例，通过较大数量真实世界病历数据分析，从诊断方法、不同时期如急性期、肿物期、脓肿期、瘘管期的治疗方案、具体用药、手术时机选择等诸方面进行优化，确定从诊断到治疗到调护全方位的流程，形成临床路径。如外治方案治疗乳腺疼痛的治疗时机[17]、口服药物的使用[18-19]、乳头溢液型患者乳管镜的选择等[20-21]，大大提高医师工作效率，也较好地规范医疗行为。

2.5 为教学提高丰富素材，提高教学水平。

作为三甲级医院，教学是重要环节之一。但在临床见习过程中，见习学生人数多、患者要求隐私保护、典型病例数少等问题均是限制学生水平提高的因素。而电子病历是医学教育授课的宝贵资源，输入病历号即可获取大量典型的、有教学意义的教学资料和素材，上级医师对学生带教时，可以通过专病门诊电子病历详细全程介绍该专病病情变化、治疗方案调整原因等，为临床带教提供方便。也为课堂教学提供更多资源。

3 小结

专病门诊是一种以疾病名称命名，治疗某一类专病的门诊模式。不仅方便患者就诊，对医生短期之内大量治疗某一疾病，增加临床经验，提升医疗水平也有很大意义。随着信息电子化进程的不断推进，其在医疗数据总结整理上的优势日益突出。模式化电子病历和专病门诊相结合可定向整理收集某一专病病例。电子病历为真实世界的客观数据，其资料具有样本量大、更符合临床实际等诸多优点，符合新形式下伦理要求。很好地解决了随机双盲的临床试验操作复杂、伦理要求高等、不易操作等缺点。

科研是推动临床及学科发展的强大动力，电子病历在专病门诊的应用很好地提升了临床水平、扩充教学素材，也為许多行之有效临床方法的总结及推广提供依据，增强科研能力。通过以我院浆细胞性乳腺炎专病门诊为例，总结电子病历在专病门诊建设中发挥的重要作用，对临床、教学、科研诸方面都起到提升作用。发挥电子病历作用不仅是专病门诊建设的需要，也是提升整体学科水平的必须。

[参考文献]

[1] 吴非，田丹，张晓青，等.实现医学整合，满足门诊患者新需求——“一站式”多学科综合门诊[J].医学与哲学：人文社会医学版，2010，31（4）：11-13.

[2] 应争先.医院精细化管理的实践[J].中国医院，2011，15（1）：53-55.

[3] 孟菲，王晓丹.中药饮片处方合理用药评价模式探索[J].中国合理用药探索，2018，15（4）：71-73.

[4] 张董晓，孙宇建，付娜，等.浆细胞性乳腺炎专病门诊的建设经验[J].中医药管理杂志，2015，23（24）：128-129.

[5] 刘宝延，周雪忠，张润顺，等.“医疗与临床科研信息共享系统”中医电子病历系统信息基本要求[J].中国数字医学，2012，7（10）：57-60.

[6] 夏川江.电子病历在随访及科研中的应用[J].中国数字医学，2008，3（3）：35-36.

[7] 李昱熙，周国鹏，蒋捷，等.我国心血管专科临床科研数据中心的建设与思考[J].中国医院管理，2017，37（5）：51-53.

[8] 李翠荣，王燕，王希凯，等.电子病历助力临床医学教学的形式探讨[J].医学信息，2011，24（8）：5221-5222.

[9] 梁兆晖，杨小波，印鉴，等.中医专科专病临床科研一体化电子病历的构建[J].中国中医药信息杂志，2007，14（8）：101-102.

[10] 游广彦.医院信息系统中电子病历的实现与应用研究[J].信息化建设，2016（6）：254.

[11] 付娜，张董晓，孙宇建，等.穿刺抽脓联合垫棉绑缚法治疗乳腺脓肿45例[J].河南中医，2016，36（7）：1183-1184.