神经内镜治疗幕上自发脑出血并脑疝疗效观察☆

林堃 魏德 卢峰 郑鹏锋 吴世忠 廖晶威 曾广明

幕上大量脑出血致脑疝患者手术方式多为开颅血肿清除加去大骨瓣减压[1-2]，但其创伤较大，同时可能带来一系列并发症和后遗症，需二次颅骨修补，增加医疗费用。神经内镜下血肿清除术是目前越来越流行的脑出血微创手术治疗方法[3-7]。幕上自发性脑出血致单侧颞叶钩回疝患者出血量大，情况危急，需紧急快速清除血肿降低颅内压以挽救患者生命。这种危急情况是否可以行小骨窗开颅神经内镜下血肿清除而不行去大骨瓣减压目前仍无定论。我们回顾了2015年6月至2019年3月我们中心收治的30例手术治疗的幕上自发性脑出血合并单侧颞叶钩回疝患者的临床及影像学资料，其中内镜手术组16例，传统开颅血肿清除加去骨瓣减压组14例，比较分析两组手术方式的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 入组标准：①发病48 h内；②颅脑CT检查提示幕上巨大脑出血；③临床诊断单侧颞叶钩回疝；④手术方式为小骨窗开颅神经内镜下血肿清除术或开颅血肿清除加去大骨瓣减压术。排除标准：①颅内肿瘤、动脉瘤、外伤、梗死或其他病灶引起的出血；②多发颅内出血；③凝血功能障碍或使用抗凝或抗血小板药物所致的出血；④继发脑室出血超过侧脑室体积50%或脑室铸型；⑤随访资料不完整；⑥丘脑出血；⑦年龄小于18岁。查阅电子病历档案，2015年6月至2019年3月福建省立医院南院神经外科共收治108位脑出血接受手术治疗患者，符合上述入组标准及排除标准共30例，其中内镜组16例，去骨瓣组14组。内镜组男 14例，女 2例，年龄 43～80岁，平均 (60±11)岁，术前平均出血量(72.3±30.3)mL，入院GCS评分 7.00（5.25，7.00），继发侧脑室出血 6 例，侧脑室外引流3例，基底节出血10例，脑叶出血6例；去骨瓣组男 10例，女 4例，年龄 39～72岁，平均(58±11)岁，术前平均出血量(66.2±31.3)mL，入院GCS评分 6.50（4.75，7.00），继发侧脑室出血 9例，侧脑室外引流4例，基底节出血11例，脑叶出血3例。两组患者性别、年龄、入院GCS评分、术前血肿体积、继发侧脑室出血、是否侧脑室引流、血肿位置等资料无明显差别（表1）。血肿体积用多田公式计算。

1.2 手术方法 内镜组采取翼点锁孔开颅经侧裂岛叶入路或小骨窗开颅经皮质入路。术前贴头颅简易标记物行颅脑CT平扫加三维重建技术辅助定位血肿(图1)。取血肿离皮质表层最短区域作为造瘘点。根据术前CT定位结果，采取4～6 cm直切口，形成2～3 cm直径的骨窗。打开硬脑膜后，我们没有采取穿刺血肿腔置入神经鞘后的方式清除血肿，我们采取电凝烧灼皮质，吸除部分脑组织形成隧道后直接置入0°神经内镜清除血肿。皮质造瘘口周边使用棉片保护脑组织，少部分情况下使用自动牵开器辅助暴露血肿腔。经空气介导神经内镜的照明。术中助手或机械臂握持神经内镜，主刀双手操作吸除血肿及术中止血。12例患者血肿清除后术腔未见明显出血点。4例患者内镜下发现高流量的搏动性动脉出血，使用双击电凝可靠止血。术中碰到坚硬的血块，轻柔地使血块与周边组织分离后用镊子取出。如血块确实坚硬难以取出，而血肿清除充分、颅压下降满意时，不强行清除，血块予以残留。破入侧脑室的血块未予内镜下清除，其中3例同时行侧脑室穿刺外引流术引流。去骨瓣手术组采取在出血相应的区域去除大骨瓣开颅，其中12例采取标准外伤额颞顶去大骨瓣开颅，2例采取颞顶枕大骨瓣开颅，面积约10 cm×10 cm。硬膜剪开后采取经侧裂或皮质造瘘清除血肿。4例患者同时行侧脑室穿刺外引流。

表1 内镜组与去骨瓣组患者基本资料对比

图1 神经内镜手术治疗左侧颞顶叶出血 A-C：术前颅脑CT平扫；D：颅骨三维重建示简易标记物；E-G：沿简易标记物长轴重建图像辅助定位血肿体表位置；H：根据简易标记物定位的血肿大致体表投影位置；I-K：术后第1天颅脑CT提示血肿大部分清除；L：术后颅脑三维重建是骨窗大小及位置;M：皮质造瘘口；N：内镜直视下清除血肿；O：内镜清晰显示血肿壁及渗血情况

1.3 评价指标 手术治疗效果的评价指标包括手术时间、术中出血量、术后血肿残余量、术后再出血率、术后颅内感染发生率、术后肺炎发生率、术后癫痫发生率、术后30d内死亡率及术后6个月的格拉斯哥预后分级 （Glasgow outcome scale，GOS）评分。GOS评分由门诊或电话随访获得。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0进行分析。术后再出血、死亡及并发症等情况组间比较使用Fisher精确概率检验；手术时间、术中出血量等组间比较用独立样本t检验，残余血肿量和GOS评分为非正态分布，用 M（QL，QU）描述，组间比较使用Mann-Whitney U检验。双侧检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手术结果 内镜组手术时间短于去骨瓣组（t=-6.961，P＜0.01）。内镜组术中出血少于去骨瓣组（t=-4.513，P＜0.01）。术后 24 h 内行颅脑 CT 提示内镜组残余血肿量少于去骨瓣组（Z=-2.796，P＜0.01）。内镜组术后再出血发生率低于去骨瓣组（P=0.037）。内镜组术后30 d内死亡1例，去骨瓣组术后30 d内死亡4例，内镜组30 d的死亡率（1/16）有低于去骨瓣组死亡率（4/14）的趋势，但统计学无差异（P=0.157）。见表2。

2.2 术后并发症 内镜组和去骨瓣组术后颅内感染率无统计学差异（P=1.000）。内镜组术后肺部感染率低于去骨瓣组（P=0.045）。内镜组和去骨瓣组术后癫痫发生率无统计学差异 （P=0.642）。见表2。

2.3 远期预后比较 术后6个月GOS评分，内镜组为 3（3，4），去骨瓣组为 3（1，3），内镜组优于去骨瓣组（Z=-2.076，P=0.038）。

3 讨论

目前对于幕上大量脑出血致脑疝患者，普遍采取开颅血肿清除联合去骨瓣减压[1-2]。有学者认为这类患者即使行开颅血肿清除，术后仍会出现严重的迟发性脑水肿，难以控制的颅内压，应该联合去骨瓣减压[1-2]。我们研究认为内镜手术同样适合引起单侧颞叶钩回疝，危及生命的幕上大量脑出血，这与YAMASHIRO和张源等研究结果一致[4,8]。首先，与常规开颅手术相比，内镜手术术前准备时间更短,小切口、小骨窗快速开颅可为挽救脑出血致脑疝患者赢得宝贵的抢救时间[4]。本组病例内镜组手术时间 （132.5±34.7）min明显短于去骨瓣组 （255.3±60.1）min （P＜0.01）。其次，内镜伸入血肿腔近距离照明，具有更广的照明角度，更少的视野盲区，减少术后残余血肿体积[3,5-6]。本组病例内镜组残余血肿量明显少于去骨瓣组 （P＜0.01）。再次，内镜伸入血肿腔近距离照明减少了显微镜下为暴露血肿照明盲区导致的牵拉损伤。术中内镜高分辨的图像，可以更准确的识别出血点，更精准的电凝止血，减少术中盲目电凝引起的热损伤，减少术后再出血。在LI等研究中指出内镜手术组术后病人血肿周围水肿的体积小于开颅手术组，表明内镜手术对周围脑组织引起的损伤可能更小[3]。对于脑出血合并双侧疝患者，由于双侧脑疝引起的缺血缺氧导致术后出现严重脑肿胀甚至大面积脑梗死、难于控制的颅高压的机会较大，我们建议联合去骨瓣减压。

本组病例内镜组术后肺部感染的发生率低于去骨瓣组，可能与内镜组手术时间更短，术中出血更少有关。有些学者担心内镜在血肿腔反复进出增加颅内感染的概率，我们的研究结果显示内镜下血肿清除不增加术后颅内感染的发生率。我们没有发现内镜组术后癫痫的发生率低于去骨瓣组。这可能是卒中后癫痫的发生率主要与卒中的位置有关[9]，而本组病例内镜组和去骨瓣组出血位置无差别。本组病例内镜组术后30 d的死亡率（1/16）倾向于低于去骨瓣组（3/14），但统计学没有意义（P＞0.05），可能与病例数小有关。

小骨窗开颅内镜下血肿清除操作空间有限，准确定位血肿有助于提高血肿清除率。除了标准的神经导航系统，许多简易方法如用iPhone或iPad根据术前CT结果定位识别血肿在头皮的体表投影。我们术前采取贴简易标记物行颅脑CT平扫加三维重建技术快速辅助定位血肿（图1D）。由于我们中心没有标准的工作鞘，本组内镜组病例我们以血肿离皮层最近的非功能区做为造瘘点直接形成工作通道，少数情况下脑压板辅助暴露血肿腔。根据我们有限的经验，虽然皮质造瘘形成工作通道对皮质有一定的损害，与工作鞘形成工作通道相比，皮质造瘘形成工作通道，由于没有工作鞘的阻挡，神经内镜的移动度更大，可能更有利于血肿照明 （图1N-O），特别是对于位置比较表浅的脑叶血肿。由于没有工作鞘的阻挡，同时助手或机械臂持内镜，主刀可以在神经内镜照明下双手配合操作双极电凝及吸引器清除血肿，更有利于术中出血等突发情况的处理。当然，对于位置特别深的血肿如丘脑出血，工作鞘还是不可缺少的，所以本组病例未包括丘脑出血。

表2 内镜组与去骨瓣组手术效果对比

立体定向血肿穿刺引流术是另一种微侵袭手术[3,10]，但其术后第一天血肿清除率较低，术后还要注射尿激酶引流血肿[3,10]，在幕上巨大血肿导致危及生命的脑疝病例中是否适合需进一步研究。

我们研究表明内镜下血肿清除在幕上自发性脑出血合并单侧颞叶沟回疝患者中安全，有效。不过我们的研究为回顾性研究，样本量小，尚需更大样本的随机对照研究进一步验证。