精神科急性入院患者中紧张症的识别和治疗☆

游欢 彭祖来 何德平 刘兴兰 李清均

紧张症是以精神运动性障主要表现的综合征，患者通常伴有思维、情感、行为和警觉性改变[1]。在《美国精神障碍诊断与统计手册第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition,DSM-5）中，原来的“紧张型精神分裂症”诊断名称取消，紧张症列在了精神分裂症谱系障碍中[2]。由此，紧张症再次引起临床的注意[3]。临床上紧张症并不少见，在精神科急性入院患者中的发生率为10%～20.9%[1,4]。然而，由于紧张症的具体概念和诊断阈值尚无共识[5]，临床医生经常不能识别出相关临床表现对应的精神病理学概念，也就容易漏诊紧张症。对于紧张症的治疗，国内[6]和国外[1,7-8]的推荐方案不同，最主要体现在抗精神病药物使用上。本研究回顾性分析我院急性入院患者中紧张症的识别和治疗情况，以加强对其认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 来自2017年10月1日至2018年10月1日重庆市精神卫生中心重症精神病房的住院患者。纳入标准：①急性入院；②符合DSM-5紧张症诊断标准。对于在此时间内多次住院的患者，只提取其第一次出现紧张症时的住院资料。共筛查1020例患者资料（男543例，女477例）。

1.2 研究方法 真实世界资料的回顾性分析。从患者病历中提取资料，包括性别、年龄、基础疾病、临床表现、既往是否有紧张症发作、治疗方案及疗效、是否提及“（亚）木僵”或“紧张症/综合征”等。

1.2.1 紧张症的诊断 研究人员在电子病历系统中对所有入院患者的病历资料进行粗筛，筛查出任何提示有紧张症临床表现的病例。由精神科主治医师依据DSM-5紧张症诊断标准，进行回顾性诊断。在DSM-5中，紧张症的诊断标准为：呆滞、僵住、蜡样屈曲、缄默、违拗、固定姿势、作态、刻板动作、不受外界刺激影响的激越、做鬼脸、模仿言语和模仿动作，这12种症状出现≥3种症状[2]。

1.2.2 临床表现归类 Bush-Francis紧张症评定量表 （Bush-Francis catatonia rating scale,BFCRS）[9]是紧张症研究领域目前应用最广泛的量表之一，主要用于紧张症筛查及其严重程度的评估，共23个条目，目前国内尚无中文版本。本研究参考该量表中各症状的定义，对诊断紧张症患者病历资料中出现的相应临床表现进行精神病理学归类。不在量表描述范围内的症状，则参考精神病理学资料进行定义：“先占观念”，参考阳性与阴性症状量表（positive and negative syndrome scale,PANSS）的G15条目，定义为患者专注于内在体验而妨碍了现实的社交功能，表现为发呆、自言自语、无故哭笑、问话久不回答等；“怪异念头”，指患者瞬间想到什么就说出来，内容不着边际且易变，或者交谈中随口乱答；“怪异的躯体不适信念”，指患者突然主诉严重但无客观指标异常的躯体不适；“现实解体”，指患者认为外部世界不真实。

1.2.3 治疗方案及疗效评估 提取患者治疗方案资料，包括使用各种精神科药物，以及改良电休克治疗（modified electroconvulsive therapy,MECT）等物理治疗的情况。本研究中，“治愈”定义为DSM-5紧张症诊断标准中的所有症状消失，不论原有基础精神疾病的状态如何；“未愈”定义为至少仍有1种明显存在的紧张症症状；“复燃”定义为同一次住院期间，治愈后紧张症症状再次出现。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 20.0进行统计分析。患者年龄、MECT次数、达到治愈的时间等符合正态分布，用均数±标准差（±s）描述，组间比较用独立样本t检验；未治期等非正态分布数据用中位数（下四分位数，上四分位数）[M（QL，QU）]描述；性别、症状频率、治愈率等计数资料使用频数和构成比描述，组间比较用检验。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 人口学资料与临床特征 1020例患者最终确诊紧张症91例（占8.92%），患者年龄15～60岁，平均（32±12）岁。男性 51 例，年龄（30±11）岁；女性40例，年龄（34±12）岁。不同性别患者紧张症发生情况差异无统计学意义 （=0.32,P=0.57），男女性紧张症患者年龄差异无统计学意义（t=-1.92,P=0.06）。从发病到就诊的未治期为1～200 d，中位数 10（3,30）d。36例（39.56%）患者病史中有 2次以上类似发作。基础疾病方面，共有81例（89.01%）患者诊断为精神分裂症，但是其中有30例（占紧张症患者的32.97%）在整个病程的病历资料中均未见记录有幻觉、妄想症状；有4例（4.40%）既往诊断为双相障碍，本次住院期间都是在紧张症症状消失后，表现为躁狂发作；另有6例（6.59%）诊断为其他疾病，分别为3例精神活性物质所致精神障碍、1例分离障碍、1例考虑“病毒性脑炎”（转入外院神经内科后未予确诊）、1例多发性脑梗塞亚急性期（缺血性脑卒中后第19天出现精神症状）。

2.2 紧张症临床表现 BFCRS量表所列症状中，最常见的为缄默（81.32%）、兴奋（72.53%）、冲动性（71.43%）、静止/呆滞（65.93%）和作态（51.65%）。其他症状的频率分别为先占观念（92.30%）、怪异念头（58.24%）、现实解体（15.38%）、怪异的躯体不适信念（12.09%）（表 1）。仅有 7例（7.69%）患者的病历资料中曾提及“（亚）木僵”、“紧张症/综合征”等词，这7例最常见的临床表现为静止/呆滞（7 例）、缄默（6 例）、退缩（6 例）。

2.3 治疗情况 所有紧张症患者都使用了抗精神病药，2例（基础疾病为双相障碍）联合使用心境稳定剂。共有81例（89.01%）患者紧张症最终疗效为治愈，其中有11例（占治愈患者的13.58%）出现过病情复燃。

有30例患者仅用抗精神病药治疗，其中6例在短期肌注氟哌啶醇后改为口服非典型抗精神病药，其余为口服非典型抗精神病药；29例除口服抗精神病药外至少用过1次苯二氮艹卓类药物（benzodiazepines，BZDs），通常是短期肌注地西泮或口服阿普唑仑片；18例使用抗精神病药物治疗联合MECT；另有14例同时使用抗精神病药、BZDs和MECT。以上4种方案疗效比较，治愈率的组间差异无统计学意义 （=1.75,P=0.63）（表2）。根据基础疾病分亚组，81例患精神分裂症的紧张症患者其4种治疗方案治愈率的组间差异同样无统计学意义（=3.19,P=0.36）（表 3）。

表1 91例确诊紧张症患者各症状归类

表2 91例紧张症患者不同治疗方案对紧张症疗效

表3 81例患精神分裂症的紧张症患者不同治疗方案对紧张症疗效

合计有32例患者在治疗过程中使用过MECT，治疗次数为 1～13 次，平均（4.97±3.13）次。其中25例治愈，其MECT次数（4.04±2.26）少于未愈病例（7 例）的 MECT 次数（8.29±3.68），差异有统计学意义（t=-3.80,P＜0.01）。治愈的25例中有20例精神分裂症、2例双相障碍、1例分离障碍、2例精神活性物质所致精神障碍，未愈的7例患者基础疾病均为精神分裂症。

仅用抗精神病药治疗的30例患者，达到治愈的时间平均（13.88±10.47）d。有1例患者在肌注氟哌啶醇后出现恶性综合征（neuroleptic malignant syndrome，NMS）。

3 讨论

本研究通过对1020例急性入院患者进行回顾性诊断，确诊紧张症91例，占调查样本的8.92%。该结果与国外研究结果[1]接近。然而，临床中紧张症识别出来的比例却很低 （本研究中仅7例被识别）。对紧张症的认识不足，容易导致误诊或漏诊。患者可能因凝视、缄默、肌张力高、发热而被误诊为脑炎[10]（本研究中有1例）；因发作性病程，被误诊为双相障碍或急性短暂性精神障碍；而既往诊断为“单纯型精神分裂症”的部分病例[11]，如果病程持续时间短、治疗效果明显，可能更符合紧张症的特点。

依据不同临床表现，紧张症可分为“迟滞—木僵型”和“兴奋—谵妄型”[1]。本研究显示，缄默、兴奋、冲动性、静止/呆滞、作态、退缩、凝视、违拗症等症状在超过1/3的紧张症患者中出现。而在临床上被识别出来的7例紧张症患者，都是以静止/呆滞、缄默、退缩等“迟滞型”症状为主要表现。这提示临床医生很少意识到兴奋、冲动性、作态、好斗性等“兴奋型”症状也是紧张症的一类表现。这些“兴奋型”症状在BFCRS量表的定义中描述为“无目的性”“事后不能解释，或仅给出表浅的解释”等[9]，很容易被误认为是精神分裂症性质的行为紊乱。

模仿言语/动作、自动服从、顺从动作、持续言语/行为等在本研究中出现的频率很低，这一方面反映这些症状本身少见，另一方面可能原因是患者入院时没有按推荐程序[9]对其进行体格检查，例如蜡样屈曲、不自主抵抗、顺从动作等只在有意识地查体时才能发现。本研究定义的先占观念、怪异念头、现实解体、怪异的躯体不适信念这4个症状，在其他文献中也很常见[12-14]，经常与其他的紧张症症状一起出现、治疗后同时缓解，提示这些症状也是紧张症综合征的一部分。

有研究表明紧张症的基础疾病以情感障碍最多见[1,15]，本研究中频率最高的却是精神分裂症。出现此差异最大的原因可能是样本来源，本研究中所有病例均来源于本院的重症精神病房，就诊患者中精神分裂症谱系障碍明显多于双相障碍。

对于紧张症的治疗，国内推荐方案为MECT、静脉滴注舒必利或口服非典型抗精神病药[6]；国外的推荐方案是MECT或大剂量BDZs[1,7-8]。国外对于抗精神病药的使用一直存在争议，少量研究证实抗精神病药有效[16]，但大部分研究不建议在紧张症尚未缓解的阶段使用抗精神病药[1,8,15]，尤其是对多巴胺D2受体高亲和的第一代抗精神病药，因为它们非但无效而且可能恶化病情，甚至增加NMS出现的风险[8,17]。本研究为真实世界的回顾性研究，所有患者都使用了抗精神病药。本研究证实抗精神病药在治疗以精神分裂症为基础疾病的紧张症中有效，但也同样发生了严重的不良后果（出现1例NMS），提示将来在临床实践中对紧张症患者应该慎用抗精神病药。本研究中有近半数的患者曾使用过BDZs，但通常都不能达到足量（劳拉西泮6～16 mg/d）、足疗程（若有效，用至紧张症症状消失；若无效则4 d后考虑MECT）[1,8]，故不足以判断疗效。有近1/3的患者合并使用MECT，有趣的是，治疗有效的患者在较少治疗次数时就能达到治愈。本研究还观察到，即使是治疗效果显著的患者，无论使用何种治疗方案，仍有部分患者（13.58%）出现病情复燃。目前国内外仅有少量病例报告[14,18]和研究[17]提到紧张症需要BDZs维持治疗，关于剂量调整计划和治疗时长没有形成共识，这是一个值得探讨的问题。

综上，临床上精神科急性入院患者中紧张症并不少见，但识别率很低，临床医生应该更多关注“兴奋型”的紧张症症状。对于以精神分裂症为基础疾病的紧张症治疗，大剂量BDZs和/或MECT是否优于抗精神病药的问题，有待设计更加严谨的前瞻性研究来解决。本研究存在一些不足之处：因为是回顾性分析，受病历质量、紧张症的检查程序不规范等影响，必然有一定程度的漏诊；未能进行随访，没有对维持治疗进行探讨。