通腑泄热方加减治疗热毒内盛型重症肺炎的临床观察

绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

肺炎是危害人类健康的常见病，在感染性疾病中居死亡率之首［1］。重症肺炎除具备肺炎常见的呼吸道症状外，可合并有呼吸功能衰竭或其他脏器损伤。根据发病来源不同，可将重症肺炎分为重症社区获得性肺炎（SCAP）和重症医院获得性肺炎（SHAP）。流行病学调查显示，SCAP的死亡率达50%，SHAP的死亡率更是高达70%［2-3］。近年来耐药菌泛滥，尽管新型抗菌素和体外膜肺氧合等心肺支持设备在临床应用日益普及，但重症肺炎的死亡率仍居高不下。中医具有整体观念，辨证论治，我们尝试发挥中医优势，探寻中西医结合新疗法。本研究在西医综合治疗基础上，对热毒内盛型重症肺炎采用通腑泄热方加减，取得了较好效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择：纳入标准：①符合2007年美国感染病协会/美国胸科学会（IDSA/ATS）发布的重症肺炎诊断标准［4］；②中医初诊辨证为热毒内盛证型；③无肠内营养禁忌；④预计重症医学科（ICU）停留时间超过1周。排除标准：①合并肿瘤；②孕妇；③过敏性体质；④胃肠道手术者；⑤血流动力学未达基本稳态（去甲肾上腺素量≥0.2μg·kg-1·min-1）；⑥拒绝签署知情同意书或中途退出者；⑦治疗过程中出现热毒内盛型向其他证型转化者。

1.2 临床资料：研究经医院伦理委员会批准。选择2017年1月～2018年12月我院ICU收治的热毒内盛型重症肺炎患者70例，其中男38例，女32例。随机数字表法分为对照组和观察组，每组35例。记录两组患者年龄、性别、合并疾病、入科首次急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）。两组基线资料无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

images/BZ_35_177_1843_2244_1985.png对照组观察组35 35 20 18 15 17 69.3±11.5 70.6±11.9 20.3±4.5 20.9±4.6 3（ 8.6）6（17.1）6（17.1）5（14.3）7（20.0）6（17.1）

1.3 治疗方法：两组患者均行有创机械通气，压力控制通气（PCV）模式，潮气量6～8ml/kg，呼吸频率12～20次/min，呼气末正压5～15cmH2O，氧浓度初始设置为60%～100%，根据血气分析调整参数，维持动脉血氧分压55mmHg以上、动脉血氧饱和度90%以上。早期留取下呼吸道标本，初始经验性抗感染治疗，后根据病原学结果调整或降阶梯治疗。血流动力学趋于平稳后（去甲肾上腺素＜0.2μg·kg-1·min-1），管饲行肠内营养，初始速度20ml/h，根据胃肠道耐受情况逐渐增量。观察组在此基础上予以通腑泄热方加减：虎杖、地胆草、桑白皮各30g，生大黄、芒硝、山栀子、莱菔子各10g，龙胆草5g，忍冬藤15g。加味：痰多喘息者，加浙贝10g；腑气不通者，加厚朴、枳实各15g。中药汤剂由医院煎药房制备，浓煎为100ml，早晚各1袋鼻饲，连续7天。

1.4 观察指标：记录入ICU首次、第3天晨、第7天晨的氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、血清乳酸(LAC)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平。记录入科首次、第3天、第7天的临床肺部感染评分（CPIS）和APACHEⅡ评分。记录机械通气天数、ICU停留天数、28天病死率及不良反应。

1.5 统计学处理：应用SPSS 19.0统计软件处理。计量资料以±s表示，进行t检验。计数资料以百分比表示，进行χ2检验。P＜0.05为具有统计学差异。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后氧合灌注指标比较：两组患者第3日和第7日的PaO2、PaO2/FiO2均较治疗前提升，LAC较治疗前下降，但无统计学差异（P＞0.05）。治疗第7日，观察组较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后炎症指标比较：两组患者治疗后CRP、PCT呈下降趋势，但与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗第7天，观察组CRP、PCT水平较对照组降低（P＜0.05）。见表3。

表2 两组患者治疗前后氧合灌注指标比较（±s，n=35）

表2 两组患者治疗前后氧合灌注指标比较（±s，n=35）

注：与对照组同期比较，*P＜0.05。

images/BZ_36_235_385_1219_452.png对照组观察组治疗前治疗3d治疗7d治疗前治疗3d治疗7d 44.4±5.0 66.4±6.5 72.4±5.2 43.6±4.0 63.8±5.3 84.8±3.7*199.8±16.6 256.5±21.7 312.9±22.4 204.9±17.1 253.9±14.5 344.2±15.1*6.1±1.2 2.6±0.4 1.9±0.4 5.8±0.9 2.9±0.5 1.1±0.4*

表3 两组患者治疗前后炎症指标比较（±s，n=35）

表3 两组患者治疗前后炎症指标比较（±s，n=35）

注：与对照组同期比较，*P＜0.05。

images/BZ_36_235_1002_1219_1060.png对照组观察组治疗前治疗3d治疗7d治疗前治疗3d治疗7d 288.9±42.8 193.9±38.6 93.5±26.5 294.0±31.8 206.8±39.9 63.0±19.2*13.8±4.3 8.8±4.1 3.1±1.8 14.4±4.3 9.8±3.4 1.5±0.7*

2.3 两组患者治疗前后器官功能评分比较：两组患者治疗后CPIS和APACHEⅡ评分均呈下降趋势，但与治疗前比较无统计学差异（P＞0.05）。治疗第7天，观察组较对照组上述两项评分改善明显（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后器官功能评分比较（±s，n=35）

表4 两组患者治疗前后器官功能评分比较（±s，n=35）

注：与对照组同期比较，*P＜0.05。

images/BZ_36_235_1902_1223_1960.png对照组观察组治疗前治疗3d治疗7d治疗前治疗3d治疗7d 8.7±1.0 5.9±1.1 4.2±1.1 8.6±1.2 5.5±0.9 2.3±1.0*20.3±4.5 15.9±3.5 10.5±1.9 20.9±4.6 15.3±2.7 8.2±1.3*

2.4 两组患者预后指标比较：两组患者的机械通气天数、ICU停留天数和28天病死率比较情况见表5。

表5 两组患者预后指标比较（±s）

表5 两组患者预后指标比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05。

组别对照组观察组28天死亡例数［例（%）］3（8.6）1（2.9）*例数35 35机械通气时间（天）9.1±2.2 7.9±1.2 ICU停留时间（天）12.3±3.5 11.0±2.6

2.5 两组患者不良反应比较：两组不良反应类似，以腹泻最多见，其次为呕吐、皮疹。观察组较对照组腹泻发生率高，有统计学差异（P＜0.05）。见表6。两组均无严重不良反应，不影响治疗。

表6 两组患者不良反应比较[例（%）]

3 讨论

根据重症肺炎的临床表现，从中医学角度分析，多属热毒内盛、肺热阳明腑实证，可表现为高热喘促、满腹硬满、便秘腑实、小便短赤，重则神昏谵语，此为五脏六腑失和、邪热内结的表现。《灵枢·本输》中曰：“肺合大肠，大肠者，传导之腑。”［5］手太阴肺经属肺而下络大肠，手阳明大肠经属大肠而络肺，存在阴阳表里关系。若肺气肃降受阻，大肠传导不利，则肠内糟粕停留，郁而化热，肺气郁闭更甚。此时治宜泻肠而通肺气，肺气清肃通利，大肠气畅津输，则热清邪出［6］。研究结果提示，在西医综合治疗基础上加用通腑泄热方，能改善患者氧合指数，减轻炎症反应，降低器官功能评分，降低死亡率，且安全性较好。

综上，本研究中通腑泄热方加减用于热毒内盛型重症肺炎的治疗，取得了较好的临床效果。但样本量较小，尚需大样本、多中心的研究来进一步证实其应用价值。